B

De officiële ggz over antidepressiva

Afgelopen voorjaar 2024 werd de nieuwe Richtlijn van de Federatie Medisch Specialisten over Depressie gelanceerd. Een lijvig document over depressie, nevenproblemen (comorbiditeit), diagnostiek, diverse vormen van behandeling van farmacotherapie tot psychotherapie, en jawel afbouw van antidepressiva (AD). Eindelijk krijgt ook dat onderdeel de aandacht die het verdient. Samenvatting hier van het gehele document is niet relevant voor mijn betoog. Wel een paar stellingnames uit het document:

o ‘Antidepressiva geven globaal gezien klachtenreductie bij 50-55 % van alle depressieve patiënten, terwijl bij behandeling met een placebo bij 30-35 % van de patiënten klachtenreductie wordt gezien.’ (p 199). Hierbij is een symptoomreductie van 50 % het uitgangspunt. (p 206)

o De ‘mediane’ behandelduur van een van de aangehaalde meta-analyses van de onderzoeken was acht weken.(p 206) Dan wordt dus alleen de initiële reactie gemeten en niet de ontwikkeling van de depressie op de lange termijn. Cuijpers, depressie-onderzoeker zegt hierover dat de uitkomsten op de lange termijn niet wezenlijk verschillen van die op de kortere termijn.

o Een ander hot topic is het advies omtrent de voortzetting van behandeling na herstel (p 456): ‘Depressie kent een recidiverend en potentieel chronisch karakter…. Voortzetting van behandeling met AD [antidepressiva] reduceert het risico op een terugval of recidief met globaal de helft.’ Vandaar het advies om na herstel de behandeling met AD voort te zetten, zij het dat de optimale duur niet goed is vast te stellen. (p 455) Dit advies leidt sinds jaren tot een begrijpelijke weerstand van cliënten, psychiaters en huisartsen om antidepressiva na herstel af te bouwen.

o Ten aanzien van afbouw wordt het verschijnsel van ADS, het Antidepressiva Discontinuerings Syndroom genoemd. Dit wordt serieus genomen. ‘Keer bij ernstige ADS terug naar de laagste dosis zonder ADS.’ (p 460) In de toelichting bij het gemaakte onderscheid tussen terugval en recidief wordt gesteld dat reeds een week na stoppen van de AD nieuw optredende en langer dan een week durende depressie- en /of angstverschijnselen op een mogelijk recidief wijzen.

o ‘Over de beste wijze van afbouwen van antidepressiva bestaat relatief weinig wetenschappelijk bewijs’.(p 466) ‘Toch bestaat er steeds meer praktijkervaring’. Het gebruik van algemene afbouwschema’s voor cliënten met en zonder risicofactoren wordt gepropageerd, zie ook de specifieke richtlijn ‘Afbouwen SSRI’s en SNRI’s’. De schema’s zijn aanzienlijk grofmaziger dan de zogenaamde ‘taperingstrips’. Het gebruik van taperingstrips wordt niet gepropageerd. Er wordt kritiek geleverd op de kwaliteit van de onderbouwing daarvan in de diverse studies van Groot en Van Os. Kortom, deze met onderzoek gestaafde praktijkervaring wordt niet meegenomen in de officiële adviezen.

De te grote broek van de ggz

Hoe moeten we deze nieuwe Richtlijn wegen? Er is een indrukwekkende hoeveelheid vakliteratuur, onderzoek en expertise bij betrokken. Toch ben ik sceptisch. In de loop van 40 jaar ggz ben ik gewend geraakt aan het verschijnsel dat de ggz vrij systematisch een te grote broek aantrekt, verwachtingen schept die zij niet kan waarmaken. Die te grote broek kom ik voortdurend tegen in vakliteratuur, in gesprekken met collega’s en tijdens nascholingen.

De ‘te grote broek’ wordt treffend uitgelegd door Pim Cuijpers tijdens een webinar van RINO Zuid (121223). Cuijpers, wereldwijd gerespecteerd onderzoeker, heeft jarenlang, welgeteld meer dan 100 meta-analyses gedaan op het voorhanden onderzoek naar de effectiviteit van psychologische behandeling bij depressie. Vervolgens heeft hij dit uitgebreid naar onder meer angststoornissen en PTSS. Uitkomst is dat alle therapieën werken, er zijn geen significante verschillen tussen, zolang er maar menselijke steun wordt gegeven. 41 % van de behandelingen bij al die mensen leidt tot een symptoomreductie van 50 %. Dat geldt voor depressie. (De angststoornissen en PTTS scoren tussen de 30 en 40 %.) Waarschijnlijk is zo’n 16 % hiervan spontaan herstel, waarmee 25 % resteert als therapie-effect. Dat is mijns inziens in schril contrast met de vigerende te rooskleurige opvattingen in het vak over therapie-effecten. Eerder berichtte ik in dit verband al over het werk van Flip Jan van Oenen.

Het effect van behandelingen wordt volgens Cuijpers systematisch overschat door met name ‘publicatiebias’, het selectief vaker publiceren van behandelingen met resultaat dan zonder resultaat, door selectieve rapportage van resultaten en door het gebruik van wachtlijstgroepen als controle. De effectsize daalt hierdoor met 50 %. Laten we dit tot ons doordringen, de effecten van therapie worden vaak met 50 % overdreven.

In de communicatie over therapie-effecten maakt Cuijpers verder een interessante observatie: het is een bekende inschattingsfout van clinici dat zij het spontaan herstel bezien als onderdeel van het therapie-effect.

Over AD zegt Cuijpers dat deze op de korte termijn een vergelijkbaar effect heeft als psychotherapie, maar op de langere termijn heeft psychotherapie ‘waarschijnlijk’ de voorkeur. En combinatiebehandeling heeft de beste resultaten.

Of is die broek zo groot niet?

De door Cuijpers gerapporteerde cijfers zijn wat minder rooskleurig dan de eerder genoemde cijfers in de nieuwe depressierichtlijn over de werkzaamheid van AD: 41 % versus 50-55 %. Cuijpers wijt de optredende globale verschillen tussen zijn resultaten en de cijfers van de Richtlijn aan methodologische verschillen.(persoonlijke mail) Maar de maat voor het werkelijke therapie-effect komt globaal overeen: 25 % versus 20 %. Beiden concluderen dus een kleine werkzaamheid voor AD. Het lijkt er op dat na jaren van onduidelijkheid over de werkzaamheid van AD het pleit, althans in de mainstream, nu beslist is.

In de beoordeling van de effectiviteit van AD moet een onderscheid gemaakt worden tussen het werkelijke therapie-effect, het placebo-effect en het spontaan herstel van de cliënt. Dat is niet altijd gemakkelijk. Vaak worden het placebo-effect en het spontaan herstel samen genomen, dat is begrijpelijk maar verwarrend. Dat is het geval bij de 30-35 % placebo-effect uit de Richtlijn. De werking van de pil als placebo, volgens Cuijpers (persoonlijke mail) ongeveer 19 %, wordt hierdoor groter voorgesteld dan hij is en de eigen kracht van de cliënt in zijn herstelproces, globaal 16 %, wordt niet apart benoemd.

Tegengeluiden

Dick Bijl, voorheen hoofdredacteur van Het Geneesmiddelenbulletin, vertolkt een eigen geluid in zijn boeken ‘Antidepressiva en depressie’ en ‘Het pillenprobleem’. Hij stelt dat antidepressiva alleen statistisch een significant effect hebben, maar geen klinisch significant effect, een effect dat voor de gebruiker echt meerwaarde heeft in de zin van aanzienlijke symptoomreductie. Ik vraag me af of zijn kritiek stand houdt in het licht van de cijfers in de bovengenoemde Depressie Richtlijn. Immers, de gebruikte maat voor klachtenreductie, 50 %, is m.i. zeker klinisch significant.

Ook heeft Bijl kritiek op de in effectstudies veelal gebruikte onderzoeksmethodologie. Zo stelt hij dat antidepressiva geen beter effect hebben dan ‘actieve placebo’s’, dat zijn middelen die de bijwerkingen van AD nabootsen, dit om het placebo-effect beter te kunnen meten. Hij verwijt Vinkers en Vis dat zij in hun veel aangehaalde boek ‘Even slikken’ dit onderzoek niet vermelden. Kortom, Bijl is kritischer dan de auteurs van de Depressie Richtlijn, maar ook kritischer dan Cuijpers.

Een ander tegengeluid tref ik aan bij ervaringsdeskundigen zoals Peter Groot, tevens onderzoeker. Hij heeft op Mad in the Netherlands een openhartig en uitvoerig pleidooi gehouden voor het gebruik van taperingstrips. Peter Groot, onderzoeker en ervaringsdeskundige, is een van de mensen die aan de basis staan van de ontwikkeling van de taperingstrips. Een taperingstrip is een lange verzameling pillen in afnemende sterkte, die een hele geleidelijke afbouw van medicatie mogelijk maken. Het artikel gaat ook in op de bezwaren in de Depressie Richtlijn tegen de onderzoeken van Groot en Van Os naar de effectiviteit van taperingstrips.

Peter Groot is compaan van Jim van Os. Samen hebben zij een tweetal webinars gemaakt over afbouw van psychiatrische medicatie. Hun standpunt is dat algemene afbouwschema’s niet werken, de reactie verschilt te sterk per individu. Het uitgangspunt is afbouwen met kleine hoeveelheden, eventueel gebruik van taperingstrips, goed monitoren en individueel bijsturen. Dit standpunt, dat ook gehuldigd wordt door de Stichting Pill, wijkt af van het gebruik van de algemene en grofmaziger afbouwschema’s zoals bepleit in de Depressierichtlijn.(p 464) Wat het verschil mede kan verklaren is dat de auteurs van de Depressierichtlijn meer ervaring hebben met de algehele populatie van cliënten die afbouwen terwijl Peter Groot en collega’s meer ervaring hebben met de groep waarbij afbouw op problemen stuit.

Ik twijfel dus ik ben

In deze mêlee van geluiden en tegengeluiden wil ik een lans breken voor de twijfel. ‘Dubito ergo sum’, ik twijfel dus ik ben, ik onderzoek en ga niet te snel mee in een van de geluiden. Wat mij opvalt is de verbetenheid en starheid in de standpunten van sommigen, dat tast de wetenschappelijke zorgvuldigheid aan. Laten we open staan voor elkaars standpunt en deze op inhoud bespreken.

Voor mij persoonlijk betekent die twijfel dat gebruik en afbouw van antidepressiva een lange zoektocht is naar effectiviteit, de omvang daarvan, duiding van bijwerkingen, onttrekkingsverschijnselen en terugval bij afbouw. Helaas heeft mijn eigen geschiedenis van gebruik me bevestigd in mijn twijfels, ik heb te vaak van zorgverleners overspannen uitspraken over de werkzaamheid van AD moeten aanhoren en daar de wrange vruchten van geplukt. Ook ten aanzien van de afbouw van antidepressiva ben ik door schade en schande wijzer geworden.

Echter, het betoog van de Richtlijn, zowel als van Cuijpers omtrent een kleine, maar significante werkzaamheid van antidepressiva overtuigt wel, dat is winst na jaren van onduidelijkheid. Blijft over de afbouw van AD, op dat gebied zal onderzoek de komende jaren meer duidelijkheid moeten gaan bieden. Het gewenste tempo van afbouw, de grootte van de afbouwmedicatie en de mate van aanpassing aan de individuele cliënt staan ter discussie.

Bert Vendrik 191124