B

Het maatschappelijk beeld van een depressie

Waar geen verwarring meer over lijkt te zijn, dat is het maatschappelijk beeld van een depressie. Het is inmiddels maatschappelijk geaccepteerd dat mensen erg kunnen lijden onder een depressie. Dat is winst na jaren van onduidelijkheid. Een depressie werd vroeger vaak überhaupt niet onderkend, dat overkwam mij ook.

Een depressie werd vroeger vaak niet herkend

Met de toenemende diagnostiek van psychische stoornissen is dat de laatste 25 jaar verbeterd. Trudy Dehue plaatste met haar boek ‘De depressie-epidemie’ wel terecht kanttekeningen bij de pathologisering van lichtere depressieve klachten. Met name de psychiater Christiaan Vinkers maakte met zijn boek ‘Even slikken’ daarentegen weer duidelijk dat ernstige vitale depressies een kwelling zijn, levensbedreigend kunnen zijn en zeer serieus genomen moeten worden.

De noodzaak van psychofarmaca

Waar ook weinig onenigheid meer over is, dat is over de noodzaak van het gebruik van psychofarmaca. Dat geldt ook voor het gebruik van antidepressiva bij ernstige depressies. Dat was tot voor kort meer omstreden. Met name Christiaan Vinkers heeft zich erg hard gemaakt voor het gebruik van antidepressiva en m.i. met succes, hij kreeg veel media-aandacht. Ook het nut van het tijdelijk gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen en het matig gebruik van antipsychotica is nu vrij onomstreden.

Maar dan de verwarring over de afbouw

De afbouw van psychofarmaca kent een hele eigen dynamiek. Er zijn in hoofdzaak drie groepen van psychofarmaca, nl. de slaap- en kalmeringsmiddelen, dat zijn de zogenaamde benzodiazepines zoals Oxazepam / Seresta en Zopiclon / Imovane, de antidepressiva en de antipsychotica, zoals Olanzapine /Zyprexa en Haloperidol / Haldol. Daarnaast zijn er nog stemmingsstabilisatoren, ADHD-medicatie, opiaten en anti-epileptica, tezamen de ‘psychoactieve medicatie’.

Het gebruik van de slaap- en kalmeringsmiddelen (1,4 miljoen gebruikers) kenmerkt zich door tolerantie, het verschijnsel dat je steeds meer nodig hebt voor het zelfde effect, vaak wordt daarom de dosis in de loop van de tijd opgehoogd, hetgeen de afbouw van langdurig gebruik bijzonder moeilijk maakt, de gebruiker is dan lichamelijk in ernstige mate afhankelijk van de ‘benzo’s’. Nog steeds zijn er zo’n 600.000 verslaafden in Nederland. En dat ondanks het steeds kritischer voorschrijfgedrag van huisartsen.

Ter informatie: verslaving is onder te verdelen in psychische afhankelijkheid, een dwingende gewoonte om een middel te gebruiken, en lichamelijke afhankelijkheid, welke tot uiting komt in het tolerantie-effect en onthoudingsverschijnselen.

De antidepressiva (1,2 miljoen gebruikers) leken aanvankelijk het nieuwe goud, zeker de nieuwe lichting SSRI’s, die in de tachtiger jaren op de markt kwamen, ze worden voorgeschreven bij depressies en angsten.

De antidepressiva, zeker de moderne SSRI’s leken aanvankelijk het nieuwe goud.

Ze hadden minder ernstige bijwerkingen dan de oude antidepressiva en omdat ze geen tolerantie-effect kennen, is er niet steeds meer nodig, het nadeel van de slaap- en kalmeringsmiddelen, en was de veronderstelling dat de afbouw niet gepaard zou gaan met heftige onthoudingsverschijnselen. Je zou niet lichamelijk afhankelijk worden van antidepressiva. En dat viel hard tegen.

Een derde probleem is het omvangrijke gebruik van antipsychotica met 400.000 gebruikers. Het gebruik daarvan is natuurlijk niet zonder reden, vaak staan patiënten en artsen met de rug tegen de muur. Toch kent ook dat gebruik allerhande keerzijden, de discussie kent verschillende standpunten, daarover een andere keer. Opvallend is het gebruik van antipsychotica, o.a. Quetiapine / Seroquel, in lage dosis als slaapmiddel, omdat het langdurig gebruik van benzodiazepinen zulke nadelen kent.

Jaren van onduidelijkheid over de afbouw van antidepressiva

Terug naar de antidepressiva. Het moest tot 2018 duren voordat er een multidisciplinair document ‘afbouwen SSRI’s en SNRI’s’ kwam, zo’n 35 jaar na de introductie van deze middelen. Het tekent de situatie, er was decennia lang veel meer aandacht voor voorschrijven van antidepressiva en gebruik er van dan voor verantwoorde afbouw. Het document opent dan ook met de opmerking dat ‘er een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing’ is om beslissingen over de afbouw van antidepressiva op te baseren.

35 jaar na de introductie is er nog steeds onenigheid over de afbouw van de moderne antidepressiva.

Laten we dit goed tot ons laten doordringen, in de 35 jaar na de introductie van deze middelen is er volgens de opstellers geen goed onderzoek gedaan naar de beste wijze van afbouw. De arts kan de patient wel aan de antidepressiva helpen, maar hoe deze er mee moet stoppen, is onduidelijk. Laakbare gezondheidszorg.

Overigens wordt de in het document gedane bewering dat er geen goed onderzoek is gedaan naar de beste wijze van afbouw, bestreden door de Vereniging Afbouwmedicatie, die verwijst naar vier retrospectieve onderzoeken van Groot en Van Os, de laatste in 2023.

In die 35 jaar werd wel duidelijk dat abrupt stoppen met deze middelen vaak leidt tot het AntidepressivumDiscontinueringsSyndroom, ADS. Remke van Staveren, psychiater en ervaringsdeskundige, geeft in haar boek ‘Minder Slikken’ aan dat meer dan de helft van de mensen last heeft van ontwenningsverschijnselen. Over deze cijfers is wel discussie.

Opvallend is het verschil tussen ontwenningsverschijnselen en terugval. Het eerste is een reactie op het stoppen, het tweede komt regelmatig voor omdat de bescherming die een deel van de gebruikers ondervindt door het gebruik van antidepressiva tegen terugval wegvalt. Maar let wel, de NNT, het Number Needed to Treat van antidepressiva is 5, d.w.z. slechts elke vijfde gebruiker wordt beter van het gebruik van antidepressiva, de rest wordt vanzelf beter of niet. Deze effectiviteitscijfers zijn overigens globaal hetzelfde voor de gehele gezondheidszorg.

Hoe kwam het dat er zo weinig aandacht was voor afbouw? Artsen doen volgens Remke van Staveren liever iets dan niets, ze weten ook weinig van afbouwen. In farmacotherapeutische richtlijnen staat van alles over indicaties, welk medicijn met welke dosering precies bij welke klacht, maar amper iets over afbouw. Zo verging het mij als patiënt ook, een uitgebreid verhaal van de arts bij het voorschrijven, maar dat je ook met die middelen kunt stoppen, wat daar de overwegingen bij zijn en hoe je dat moet doen, daar moest ik zelf met vallen en opstaan achter komen.

Het principe ‘better safe than sorry’ is vaak het parool.

Een andere reden voor het gebrek aan aandacht is het principe van ‘better safe than sorry’. De arts en de patiënt zijn blij dat de symptomen bestreden zijn en afbouw is eng, een risico. Dat patiënten willen herstellen, een medicatie-arm of –vrij leven willen lijden met zo min mogelijk en liefst geen bijwerkingen, dat wordt minder serieus genomen, hoeveel patiënten bespreken op initiatief van de arts dat minderen of stoppen een optie is? Daarbij is minderen en eventueel stoppen de beste manier om er achter te komen of je die antidepressiva nog wel nodig hebt.

Wrang is dat een aantal gebruikers heel moeilijk kan stoppen vanwege het steeds weer optreden van heftige onthoudingsverschijnselen. Het in de introductie genoemde ‘Zwartboek Afbouwen en stoppen antidepressiva, opiaten, enz. is een teken aan de wand dat het afbouwen zeer problematisch kan verlopen. Het is een verzameling horrorverhalen over wat een aantal gebruikers overkomen is bij de afbouw. Dat liegt er niet om, de symptomen kunnen zeer fors zijn, tot sensaties van elektrische schokken, braken en suïcidaliteit aan toe. Dit zijn natuurlijk de verhalen van de extreme gevallen, maar toch. De verhalen vertellen ook dat deze symptomen deels te voorkomen zijn door het vertragen van het proces van afbouw, met name de zogenaamde ‘taperingstrips’ worden als positief ervaren.

Afbouwen van antidepressiva, hoe moet dat dan?

Zoals gezegd is een wetenschappelijk goed onderbouwde afbouwmethode niet voorradig, dat stelt ook Remke van Staveren.

Een wetenschappelijk verantwoorde wijze van afbouwen van antidepressiva is niet voorradig.

Daar is wel strijd over. De Vereniging Afbouwmedicatie vindt dat de wetenschappelijk onderbouwde methode er wel is en ijvert voor het gebruik en de vergoeding van taperingstrips. Zij weten zich gesteund door ’s-lands bekendste psychiater Jim van Os en zijn kompaan Peter Groot. Maar alleen DSW vergoedt het vooralsnog.

De vereniging Afbouwmedicatie keert zich ook vanwege het risico voor zowel de onderzoeks- als de controlegroep tegen het Tempo onderzoek van de psychiaters Christiaan Vinkers en Eric Ruhé. TEMPO onderzoekt wie er last gaat krijgen van onttrekkingsverschijnselen bij het stoppen van antidepressiva, hoe vaak dit voorkomt en hoe ernstig die verschijnselen zijn.

Deze strijd tekent de recente ontwikkelingen, pas de laatste jaren krijgt afbouw de aandacht die ze verdient en dat gaat gepaard met onenigheid, wat mogelijk samenhangt met de regelmatig heftige ontrekkingsverschijnselen van een aantal gebruikers. Dat verhit de gemoederen. Ook speelt een aloude strijd tussen patienten met aan hun kant de progressieve psychiater Jim van Os versus de traditionele hulpverlening met Vinkers en Ruhé aan hun zijde.

Er is wel een schat aan ervaringskennis over afbouw.

Of het gedane onderzoek voldoende betrouwbaar is of niet, er is gelukkig sowieso een schat aan ervaringskennis over afbouw. Wie zich daar in verdiept die krijgt een vrij compleet beeld van het afbouwproces: of antidepressiva eigenlijk werken, en voor wie, of er bewijs is voor het zogenaamde serotoninetekort en voor een beschermend effect tegen terugval, wanneer afbouw verantwoord is, of je beter minder kunt slikken dan wel helemaal kunt stoppen, hoe afbouwen moet, of een standaardafbouwmethode bestaat danwel dat je het altijd individueel moet vormgeven (dat laatste dus), wat hyperbolisch afbouwen is (afbouwen met steeds kleinere stapjes naar het einde toe), wat je dan kan verwachten, wat je moet doen bij onthoudingsverschijnselen, bij rebound en bij terugval, of onthoudingsverschijnselen ook na maanden nog kunnen optreden, en wat stabiliseren is. Ook krijg je inzicht in wat je kan verwachten aan afgenomen vervlakking, herwonnen emotionele gevoeligheid, hetgeen ook lastig kan zijn, toegenomen libido en andere positieve effecten, zoals minder onrust, een helderder levensgevoel, minder overgewicht en de afname van andere bijwerkingen.

Voor een combinatie van richtlijnen, de best voorradige kennis en ervaringsverhalen kun je terecht bij allerlei professionele instanties, initiatieven en cliëntverenigingen, het Nederlandse HuisartsenGenootschap, thuisarts.nl, de Vereniging Afbouwmedicatie, de Depressievereniging, Antidepressiva.nl, Psychosenet.nl of lees het heldere boek ‘Minder Slikken’. Als je zorgvuldig leest, dan vallen je allerlei verschillen op, die de recente ontwikkelingen illustreren.

Het boek ‘Minder Slikken’ vond ik een openbaring, het haalt het gebruik van psychofarmaca dichterbij, is open over redenen van gebruik, over bijwerkingen, over overwegingen om minder te gebruiken, eventueel te stoppen. Het is een boek over al datgene wat bij de arts veel te weinig besproken wordt, alleen al omdat er te weinig tijd voor is, maar waarschijnlijk ook omdat het een lastig gesprek is en ‘het gaat nou toch goed?’ ‘Nou, eh…’ Het gebruik wordt een kwestie van zelfregie van de patiënt in plaats van de keuze van de arts. Dat is waar we zijn moeten, steeds weer. 50 jaar na de 70-er jaren moeten we dat nog steeds leren.

Bert Vendrik 2023