B

In deze tijd vieren enerzijds richtlijnen en protocollen hoogtij, anderzijds presenteren veel zorgaanbieders de kwaliteit van hun diensten in de strijd om de markt mooier dan terecht. Naar buiten toe is er nog weinig plaats voor deze fundamentele onzekerheid van het vak van psycholoog in de ggz. Maar in collegiaal overleg zal bijna elke collega deze onzekerheid beamen.

Een tweeledig beeld van effectiviteit

Dit tweeledig beeld van onze ‘effectiviteit’ ligt mede ten grondslag aan een verdeelde publieke opinie: sommigen geven hoog op van de GGZ, anderen vinden het flauwekul en betwijfelen het bestaansrecht. Daartussen vele grijstinten. Het vraagstuk van onze ‘effectiviteit’ is niet alleen voor de cliënt en de behandelaar van belang, maar ook voor de samenleving.
Dit vraagstuk kan vanuit verschillende gezichtspunten bekeken worden.

De ‘objectbril’

De meeste wetenschappers doen vrij objektieve uitspraken over de effectiviteit van psychologische behandeling.
Zo is becijferd dat ‘de gemiddelde cliënt’ meer vooruitgang boekt dan bijna 80 % van de onbehandelde cliënten (1). Deze effectgrootte staat te boek als niet ‘groot’ of ‘klein’, maar ‘matig’.

Het perspectief van de objektieve wetenschap

Wat werkt wordt onderverdeeld in vier te onderscheiden, elkaar beïnvloedende factoren (2):

• Eigenschappen van de cliënt, zoals motivatie, intelligentie en sociale steun.
• Algemeen werkzame factoren, aanwezig in de verschillende methoden, waaronder een goede relatie tussen de cliënt en de therapeut alsmede algemene behandelingsvaardigheden, zoals het structureren van de behandeling, het aansluiten bij de cliënt en het versterken van diens besef van zelfregie.
• Een positieve verwachting van de behandeling, het placebo-effect.
• De specifieke methode, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, rogeriaanse therapie, EMDR.

In welke mate psychologische behandeling werkt en bij wie, dat is onduidelijk. Gaat het werken bij de cliënt, die voor mij zit, komt diegene ‘er helemaal van af’?
Verder is er de nodige discussie over het belang van de methodische factor, afgezet tegen de andere drie factoren.
En is de ene methode beter dan de andere? De aanhangers van het zogenaamde Dodo-effect denken dat het niets uitmaakt. Anderen zien relevante verschillen tussen methodieken, gesproken wordt van ‘Evidence based treatments’, de cognitieve gedragstherapie met een waaier aan protocollen gaat ruim op kop. (3)

Deze ‘objectbril’ is het perspectief van de ‘objektieve’ wetenschap, met de nodige theorieën over stoornissen, gecategoriseerd in classificaties, uitgewerkt in diagnoses, daar op aansluitende methodieken, richtlijnen en protocollen.
Met dit kader in de hand kan ik als behandelaar globaal bepalen wat het probleem van deze cliënt is en hoe een psychologische behandeling met een zekere kans op succes er uit moet zien.

Kan ik déze cliënt helpen?

Maar deze objectbril zegt mij niets over déze cliënt als individu, het blijft uiteindelijk onduidelijk of en hoeveel ik hem of haar kan helpen.

De ‘subjectbril’

De aanhangers van de ‘subjectbril’ vinden dat de uniciteit van de cliënt en van de ingezette behandeling er bekaaid van af komt in de objectieve wetenschap. Zo zetten de humanistische psychologen met Carl Rogers als belangrijke voorganger de unieke en subjectieve werkelijkheid van elk mens met zijn beleving, zijn constructie van de werkelijkheid in het centrum van de behandeling (4).

De unieke en subjektieve werkelijkheid

Rogerianen waren oorspronkelijk ook wars van diagnoses en van uitgebreide methodische richtlijnen. De kwaliteit van de therapeutische relatie en de beleving van de cliënt waren leidend.

Een recente versie van de subjectbril is de visie van Duncan en Miller (5). Diagnoses worden niet gesteld. De relatie krijgt alle aandacht, de ‘cliënttevredenheid’ is leidend. De cliënt is de baas over de inhoud van de behandeling én over het proces. Hij bepaalt niet alleen het doel van de hulp, maar ook hoe aan verandering wordt gewerkt. Het ‘wat en hoe’ in handen van de cliënt.

Kijkend door de subjectbril bestaat ‘evidence based practice’ niet. Wat wel bestaat is ‘practice based evidence’ (5). De cliënt en de behandelaar zijn in interactie in deze situatie, het resultaat van de behandeling bouwen ze samen op. Of niet. Of de behandeling deze cliënt dus van zijn klachten afhelpt, dat is uniek en onzeker, het kan ook vriezen en dooien tegelijk.

Is beschrijving van psychische patronen mogelijk?

Nadeel van de subjectbril is dat ze weinig oog heeft voor een zekere mogelijkheid en nut van beschrijving van vaak voorkomende psychische patronen en van meer algemene methodische adviezen voor de behandeling ervan.

Op zoek naar een nieuwe bril

De waarde van psychologische behandeling laat zich m.i. redelijk beschrijven door een integratie van deze twee brillen:

De constructies van cliënt en behandelaar zijn gelijkwaardig

1. Een objektieve werkelijkheid bestaat wel, maar objektieve kennis niet. De psychische werkelijkheid en de behandeling laten zich niet objectief kennen, elke beschrijving is een constructie vanuit een perspectief.
   Alhoewel de ene constructie vruchtbaarder kan zijn dan de ander, hebben de cliënt en de behandelaar principieel een gelijkwaardige positie in het gesprek, ieder met zijn eigen constructie.
   Als behandelaar kan en mag ik mijn constructie, bestaande uit kennis, klinische ervaring en persoonlijke kenmerken, nooit boven de constructie van de cliënt stellen.
2. De psychische werkelijkheid van een cliënt en de lopende behandeling laten zich vaak globaal door middel van kaders en patronen beschrijven, maar niet volledig inkaderen, uniciteit is een wezenskenmerk.
3. Psychologische behandelingen zijn gemiddeld genomen ‘matig’ effectief, maar het langs die lat omschrijven van het resultaat van een lopende behandeling in het hier en nu doet daar geen recht aan. De waarde is meestal een veel kleuriger beleving van de cliënt.
4. Enerzijds heb ik als behandelaar derhalve een objectbril op. Kaders, patroonherkenning, methodische richtlijnen geven waardevolle input. Anderzijds ontmoeten de cliënt en ik elkaar als unieke wezens, ieder met een eigen kijk op de wereld. Samen bouwen we in dat contact ook nieuwe constructies op.

Oliver Sacks legt in zijn autobiografie uit wat hij verstaat onder ‘neuraal darwinisme’ (8): “….we zijn voorbestemd, of we willen of niet, tot een leven van uniciteit en zelfontwikkeling, tot het creëren van onze eigen specifieke wegen in het leven”.

Specifieke wegen gaan samen met psychische patronen

Deze stelling gaat goed samen met erkenning van het bestaan van patronen in het gedrag, maar uiteindelijk heeft ieder zijn eigen signatuur en weg. Deze dynamiek kenmerkt ook de behandeling. De fundamentele onzekerheid van het vak van psycholoog hangt daar mee samen.

Bert Vendrik, 2016, www.ggzalswaarde.nl

Tevens gepubliceerd in GGZtotaal mei 2016

Bronnen

1. Van Yperen, T., ‘Rapport Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg’, Nederlands jeugdinstituut, 2010
2. Emmelkamp, P., Psychotherapie: ‘Effectiviteit en indicatiestelling’ in: W. Vandereycken e.a., ‘Handboek Psychopathologie’, deel 2, 2006
3. Keysers, G., ‘The Great Psychotherapy Debate’, Oratie, Maastricht University, 2014
4. De Haas, O. en Swildens,H., ‘Uitgangspunten’ in Swildens, H. (red), ‘Leerboek Gesprekstherapie’, Acco, Amersfoort, 1991
5. Duncan,B. e.a., ‘Common factors and the uncommon heroïsm of youth’, Psychotherapy in AustraliaAustralia, Vol. 13, no 2, 2/2007
6. Sacks, O., ‘Onderweg, de autobiografie’, De bezige bij, 2015

Dank aan Gerard Donkers voor de discussie over dit thema. www.zelfregie.com