B

Dehue zet een spiegel neer, zij laat ons een maatschappelijke kant van psychisch leed en van de GGZ zien. Het betreft de maatschappelijke druk op een ieder om aan zichzelf te werken, om een ‘beter mens’ te worden. “Juist de verwachting dat mensen constant aan zichzelf werken is het grootste probleem.” (1, 3)

Dehue: “Juist de verwachting dat mensen constant aan zichzelf werken is het grootste probleem.”

De spiegel toont ons ook het construct ‘psychische stoornis’ als geen van natuur gegeven verschijnsel, maar als een ingekleurde realiteit. Om dit te onderbouwen geeft Dehue een zeer inzichtelijke beschouwing over wetenschapstheorie. Een ‘psychische stoornis’ is een construct, in de constructie spelen maatschappelijke belangen. Het kan fungeren als middel om mensen onder druk te zetten.

Herkenning

Dit mechanisme herken ik als psycholoog uit mijn praktijk. Een paar voorbeelden:

Kinderen met ongeconcentreerd en druk gedrag. 20 jaar geleden werden ze alleen aangemeld bij ernstige schooluitval, nu ook bij onderpresteren, ‘er komt niet uit wat er in zit’, zo stelt de leerkracht of de ouders. Is er sprake van ADHD? Wanneer spreek je van een stoornis, wanneer van een variatie met door sommigen ongewenste gevolgen? Wat is wijs in deze?

Hetzelfde geldt voor kinderen en volwassenen met ‘sociaal onhandig’ gedrag, ze zijn introvert, tonen weinig sociaal inzicht, hebben moeite met afstemmen, zijn ook subassertief of juist agressief.

Kees is 7 jaar, ‘hij kan zijn gevoelens niet uiten’, zegt de leerkracht. Maar mag je dat verwachten van een kind van 7?
Hans is 25 jaar, hij woont nog bij ouders thuis, heeft maar éen vriend, op zijn werk heeft hij weinig aanspraak, ‘hij zegt nooit wat’. Kan hij zelfstandig wonen, zich sociaal weren? Hans zelf ziet geen probleem, zijn ouders wel. Een stoornis?

Is het onderscheid tussen klachten en stoornis aan het vervagen?

Wordt gedrag sneller als ongewenst en als symptoom van een mogelijke psychische stoornis beschouwd? In de praktijk is zichtbaar dat cliënten druk van hun omgeving en in zichzelf ervaren om ‘er iets aan te doen’. Ze komen binnen met het mogelijke etiket al in hun hoofd. De omgeving, in casu school, ouders, partner of werkgever, oefent ook daadwerkelijk druk uit op de cliënt én op de behandelaar.

Is die druk toegenomen? En is die druk te bestempelen als ‘het grootste probleem’, zoals Dehue doet, of is dat een ongefundeerde notie?
Een toename in diagnoses blijkt opvallend genoeg niet uit de cijfers: de prevalentie van psychische stoornissen in de periode 1996-2009 is niet veranderd.(1) Dat was ook het argument van Van der Does tegen Dehue waar hij stelde dat de prevalentie van depressies niet veranderd is.(2)

Is er dan mogelijk minder tolerantie voor psychische klachten als een normaal onderdeel van het leven? Waar vroeger een taboe op psychische klachten was, heerst daar nu een onvermogen om te lijden, een gebrek aan geduld, een toegenomen druk tot mensverbetering?

Robert, 35 jaar, zijn moeder is een half jaar geleden overleden. Hij is stil. ‘Je bent depressief, je moet het verwerken, ga eens naar de psycholoog’, zegt zijn vrouw. Heeft ze gelijk of nemen we geen tijd meer om te rouwen? Robert zelf vindt trouwens dat het al iets beter gaat.

Deze tweede trend lijkt zichtbaar in de cijfers: in de periode 2003-2009 is het aantal cliënten in de GGZ met zo’n 40 % gestegen.(4)
Het beeld is dus: geen stijging in het aantal diagnoses, wel in het aantal cliënten en in de geboden zorg.

Wat biedt Dehue niet?

Dehue betrekt het psychisch lijden niet in haar betoog.

Dehue betrekt het psychisch lijden niet in haar betoog. Ze ontkent het bestaan er niet van, dat is een misvatting van diverse critici, onder wie Huibers.(5) Haar perspectief is gericht op de normerende druk die uitgaat van het construct ‘psychische stoornis’ en het classificatiesysteem van de DSM.

Dehue benoemt echter niet dat de DSM ‘lijdensdruk of de aanwezigheid van beperkingen’ als ‘generiek classificatiecriterium voor de vaststelling van een ‘psychische stoornis vereist’.(6) Ze beziet de DSM als een modern etiquetteboek. Ze kan tot deze conclusie komen omdat ze dit generieke classificatiecriterium buiten beschouwing laat. Het is een keuze die ik niet begrijp en die m.i. onjuist is.

Juist dit algemene criterium is de basis van de psychiatrie en psychopathologie: welke patronen in gedrag gaan samen met psychisch lijden? Welke kenmerken hebben die patronen en welke behandelingen sluiten daar het best op aan? Dat de DSM een slecht antwoord is op deze vragen, daarmee kun je niet 100 jaar psychopathologie afserveren. Er zijn vele alternatieven. Zo omschrijft Jan Derksen (6) de zeer beperkte bruikbaarheid van de DSM en breekt een lans voor een op theorievorming gefundeerde psychopathologie en diagnostiek.

De veelkleurige werkelijkheid

Dehue heeft weinig cliëntverhalen opgenomen, en dan nog enkel fragmentarisch. Ze blijft aan de buitenkant. Dat is op zich geen probleem, maar daardoor wreekt bovengenoemde keuze om het psychisch lijden buiten haar betoog te houden zich niet.

In die cliëntverhalen toont zich een veelkleurige, gedifferentieerde werkelijkheid waarin zowel de druk tot mensverbetering van Dehue als het psychisch lijden en beperkingen in het funktioneren in hun onderlinge verstrengeling te zien zijn. Het levert de volgende vragen op:

Wat is het psychisch lijden van deze persoon, welke beperkingen in zijn funktioneren zijn aanwezig, voor wie zijn deze beperkingen een probleem, staat hij onder druk om aan zijn probleem te werken of is het echt zijn eigen keuze, m.a.w. welke belangen spelen een rol? Wat zijn de eigen doelen van deze persoon in zijn leefsituatie? Dienen de doelen van de cliënt leidend te zijn in de ggz?

Dit zijn vragen die in de ggz dag in dag uit gesteld worden.

Is het lijden of zijn de beperkingen zodanig dat deze persoon formeel een psychische stoornis in de zin van de DSM ‘heeft’? Is het maatschappelijke beeld van betreffende problematiek van invloed op de vaststelling van een stoornis bij deze persoon? Wat betekent het voor deze cliënt als bij hem een stoornis wordt vastgesteld? Helpt dat?

Verder: Heeft deze persoon met deze psychische stoornis in zijn leefsituatie behandeling nodig, of is hij meer gebaat bij de recepten van Dehue, zoals geduld, lagere normen, het waarderen van kleurrijke variatie, het afwijzen van de omgevingsdruk en ‘contextualisatie’? Staat behandeling haaks op deze doelen of draagt ze daar juist aan bij? Staat behandeling bijvoorbeeld haaks op contextualisatie? Hoe moet de ggz staan t.o.v. de vraag van een cliënt om ‘mensverbetering’?

Deze vragen en de zoektocht van client en behandelaar naar antwoorden die de cliënt verder helpen tekenen de praktijk van de ggz.

Keuzes en constructies

Zo blijkt ook Dehue zelf onderhevig aan haar eigen wetenschapstheorie. Zij maakt keuzes, schildert de werkelijkheid vanuit haar perspectief. Zij lijkt zelf het meest te zien in de positie van de ‘honest brooker’, de oprechte bemiddelaar die de vooronderstellingen van verschillende posities en hun consequenties verheldert ( 1, p. 189). Zo laat haar werk zich echter niet lezen, over mensverbetering is ze ronduit negatief, ze haalt Mill aan “In plaats van betere mensen hebben we een diversiteit aan mensen nodig” (1), ze lijkt het bestrijden van dysfunktioneren gelijk te stellen aan mensverbetering, en psychisch lijden betrekt ze nauwelijks in haar betoog.

een traditie van kritiek op de systeem- bevestigende werking van de ggz

De beeldenstorm van Dehue staat in een traditie van kritiek op de systeembevestigende werking van de ggz. Denk met name aan de jaren ’70, aan Jan Foudraine met ‘Wie is van hout’ (8), aan de democratische psychiatrie in Italië, aan de antipsychiatrie, aan de alternatieve en politiserende hulpverlening in Nederland. Denk verder aan het begrip tegenideologie, welke in de visie van de marxist Gramsci, populair in die jaren ’70, door intellectuelen neergezet diende te worden, ook in de psychiatrie. (9)

En wat is mijn eigen perspectief: ik werk in de ggz en sta voor de combinatie van zorg voor mensen met psychische problemen met een kritisch perspectief op het werk in de ggz en op de maatschappij.
Dat levert lastige keuzes op die verheldering vragen. Een goed vervolg op het werk van Dehue zou de beschrijving zijn van casuïstiek vanuit dit gecombineerde perspectief.

Bert Vendrik, 2015

Referenties

1 Trudy Dehue, ‘Betere mensen, over gezondheid als keuze en koopwaar’, Augustus, A’dam, 2014
2 Willem van der Does, ‘De depressie-epidemie en andere misverstanden’, Silhouet, 9 / 2009
3 Bert Vendrik, ‘De beeldenstorm van Trudy Dehue’, www.fundamenten.com, 2015
4 M. Veerbeek e.a., ‘GGZ in tabellen’, Trimbosinstituut, Utrecht, 2012
5 Marcus Huibers, ‘Depressie verdient geen stigma’, de volkskrant, 081010
6 APA, ‘DSM 5.0’, Boom, Amsterdam, 2014
7 Jan Derksen, ‘Kunnen we voorbijgaan aan de DSM-5?’ GZ-psychologie, 2014 / 4
8 Jan Foudraine, ‘Wie is van hout?’, 1971
9 Bert Vendrik, ‘Psychische nood in zijn maatschappelijke kontekst’, Nijmegen, scriptie, 1984