B

René Paas, die in opdracht van de Vereniging Nederlandse Gemeenten een rapport opstelde, vergeleek de jeugdzorg en haar regelingen met een bord spaghetti.(1) Neem de GGZ voor volwassenen: volop discussie over de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s), welke hun intrede hebben gedaan, velen spreken eerder over Diagnose Betaal Combinaties. Er zijn, zoals ook in de jeugdzorg, incidenten met tekortschietende zorg, o.a. bij het separeren van patiënten in de psychiatrie.

Vragen

Dit alles roept vragen op: Wat is er aan de hand? Is hier een gemene deler? Is geld er in pompen voldoende? Is het Centrum voor Jeugd en Gezin een goed initiatief? In dit artikel poog ik een bijdrage aan een antwoord op deze vragen en de richting van een oplossing te geven. In dat antwoord speelt de professional een sleutelrol.Op zoek naar antwoorden stuit ik op het initiatief van de SP: “De zorg is geen markt”.(2) De site kenmerkt zich door grote woorden, die niet meteen herkenning oproepen. Dekken ze de lading wel, zijn de gebezigde begrippen zorgvuldig gekozen? Is de zorg inderdaad geen markt? Waarom eigenlijk niet? Verder gezocht en terecht gekomen bij een initiatief van drie Apeldoornse psychologen: www.deggzlaatzichhoren.nl.(3) De woorden zijn minder groot, er worden meer ervaringen genoemd naast algemene termen, maar weer is twijfel op zijn plaats, niet aan de intenties, wel aan de visie. Immers, de ervaring van de professional lijkt het uitgangspunt. Dat is een belangrijk perspectief, maar niet heilig. Ik heb te vaak meegemaakt dat professionals, waaronder ik zelf, gewoon mensen zijn, hun uitglijders maken, voor hun eigen belangen opkomen, meningen verkondigen die welbeschouwd niet in het belang van de cliënt zijn, of maatschappelijk niet te verantwoorden zijn: inefficiënte tijdsbesteding, veel te lange vergaderingen, professionals die vinden dat zij als professional met hun autonomie heel goed weten wat hun cliënt nodig heeft, de maatschappij heeft zich daar niet mee te bemoeien. De protesten tegen de zogenaamde DBC’s bijvoorbeeld komen m.i. deels voort uit die houding. Vergeten wordt dat de gezondheidszorg betaald wordt uit gemeenschapsgeld en dat een sobere, efficiënte én transparante besteding dus een maatschappelijke plicht is. Ziet de professional dat, bij alle onduidelijkheid over de voor- en nadelen van marktwerking, een goed werkende markt in ieder geval als voordeel heeft dat het in princípe de nodige macht aan de burger/de cliënt zou kunnen geven? Ziet de professional dat het huidige beleid gericht op versterking van marktwerking mede een reactie is op jaren van verkokering en prioriteit van vraagaanbod boven vraag? Conclusie: énkel afgaan op de ervaring van de professional, dat lijkt niet verstandig. Een kader is nodig om de ervaringen betekenis te geven, in perspectief te plaatsen.

Grootmondigheid en andere kwesties

Evelien Tonkens, hoogleraar Actief Burgerschap te Amsterdam, stelt dat agenten, leraren, artsen en andere professionals de slag om de herwaardering nu wel gewonnen hebben, maar dat er nog een viertal structurele problemen speelt die verdere bevrijding van de professional uit zijn benarde positie tegenhoudt (4). Ten eerste wordt de publieke sector steeds duurder. Deze kostenstijging leidt tot toenemende eisen én indringender toezicht. Elke minuut moet goed besteed worden én verantwoord worden. Ten tweede is de democratie in haar puberteit. De grootmondige burger erkent geen gezag meer. Professionals zijn mikpunt van kritiek, echter ze weren dit af, open debat vindt onvoldoende plaats. Het derde structurele probleem is dat de maatschappij professionals opzadelt met tegenstrijdige opdrachten over hun normatieve taak. Professionals moeten moraliseren en bemoeien, maar ook de privacy en zelfstandigheid van de ander respecteren. De markt vraagt bovendien klantgerichtheid en vraagsturing. Het vierde probleem is dat publieke dienstverlening veelal kapot wordt georganiseerd. Indicatiestelling is losgemaakt van uitvoering. Uitvoering is verregaand gespecialiseerd en geprotocolliseerd. Instellingen fuseren en de-fuseren.

De oplossingen van Tonkens: (1) erken de kostenstijging, (2) schaf de marktwerking af, want deze stimuleert maximale i.p.v. optimale productie én de grootmondige burger, (3) vraag van burgers mondigheid i.p.v. grootmondigheid, en laat professionals kritiek en debat organiseren i.p.v. weren, (4) organiseer open debat over en steun voor de normatieve taak van de professional, (5) beteugel de organisatorische wildgroei, (6) voer het huisartsenmodel in (geen splitsing indicatiestelling en uitvoering, een brede deskundigheid aan de poort, in de wijk), (7) beperk protocollen en bureaucratische controle, en (8) betaal uitvoerend hulpverleningsuren minstens even goed als managementuren.

Ervaringen van professionals

De analyse van Tonkens en de door haar voorgestelde oplossingen riepen bij mij als kinderpsycholoog erg veel herkenning op. Maar zou dat ook het geval zijn bij collega’s? Wat vinden professionals eigenlijk? Immers, zoals ook Jos van der Lans stelt in zijn boek ‘Ontregelen’ (5), speelt de professional in de huidige discussie over de organisatie nauwelijks een rol. Ik heb het artikel van Tonkens voorgelegd aan 15 collega’s in de geestelijke en lichamelijke gezondheidszorg. Dit resulteerde in acht reacties, geen representatieve steekproef maar wel een indicatie. Een bloemlezing:
De kostenstijging van de publieke sector en de daarmee samenhangende nadruk op verbetering van de efficiëntie hebben geleid tot indringender toezicht, bureaucratisering en marktwerking:
• De toenemende bureaucratie werd door alle werkers genoemd. De medewerkster van Bureau Jeugdzorg (BJZ) spande de kroon: “…80 % van de tijd zit je achter je bureau rapporten te typen, instellingen en zorgaanbieders te bellen, dit vervolgens in contactjournaals te schrijven”. De scheiding tussen indicatiestelling en uitvoering van de hulp alsmede de opdeling van hulp in specialisaties jaagt de bureaucratie aan en maakt het “moeilijk echt iets op te bouwen met cliënten. Voor de cliënten is het nog moeilijker en demoraliserend. Zij zijn genoodzaakt ieder keer opnieuw hun verhaal te doen en een vertrouwensband op te bouwen.” Ze geeft een voorbeeld van een cliënt die in vijf maanden met achtereenvolgens zeven hulpverleners wordt geconfronteerd. De maatschappelijk werkster in het ziekenhuis (ZH) geeft aan dat de “bureaucratische rompslomp de afgelopen jaren vele malen uitgebreider is geworden”. Er zijn vaak zo veel hulpverleners betrokken dat samenwerken een probleem wordt.
• De bureaucratie wordt gevoed door de toenemende vraag om bewijzen van efficiëntie. De huisarts geeft aan dat de plicht tot het maken van jaarverslagen ontzettend veel tijd kost. “Ik heb als arts steeds minder tijd voor mijn patiënten”. De BJZ-werkster geeft aan dat “de druk erg wordt opgevoerd. Wanneer je dit bespreekt krijg je terug dat “een zesje” voldoende is”. Met andere woorden: de productie van rapportages is belangrijker dan de kwaliteit ervan in de indicatiefabriek die BJZ geworden is.

• Angst voor rechtzaken jaagt de bureaucratie aan. Sinds “de moord op het meisje Savanna” is volgens de BJZ-medewerkster en de kinderpsycholoog de druk om nauwkeurig te rapporteren groter, teneinde je in te dekken tegen mogelijke klachten. Ook de ZH-maatschappelijk werkster stelt dat “de nadruk er op gelegd wordt dat je de papieren goed in orde hebt, omdat er mogelijk een rechtszaak kan komen”.

• Protocollisering van het werk (o.a. via DBC’s) en informatieoverload zijn een derde bron van bureaucratie. De psychologe in het ziekenhuis spreekt over “de terreur van de informatievoorziening. Je hebt het idee dat je dat tot je moet nemen omdat je anders achter zou lopen”. Zij geeft aan dat er veel protocollen zijn, maar “dat de professionals dit tamelijk gemakkelijk naast zich neer leggen en durven te vertrouwen op hun eigen klinisch oordeel”. De kinderpsycholoog: “het protocol hoef je lang niet altijd te volgen, maar je moet wel steeds weer van het bestaan op de hoogte zijn”.

• De hedendaagse nadruk op kostenbeheersing in plaats van op waarden. Het dictaat van de markt, zoals de ZH-maatschappelijk werkster dat noemt, werkt vervreemdend. Managers hebben andere doelen, namelijk efficiëntie in plaats van effectiviteit. Verschillende professionals ervaren dat ze niet dezelfde taal als hun managers spreken. Ze voelen de druk van bezuinigingen en het streven naar kostenbeheersing. De kinderpsycholoog: “Nu heeft het NIVEL, het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Gezondheidszorg, een evaluatie-instrument ontwikkeld, de Consumer Quality-index. De vervreemding komt dan dicht bij, want tegenover me zie ik geen klant, maar een persoon die flink in de penarie zit. Het klantaspect is hooguit een voorwaarde voor het contact, maar niet de kern”. De bestuurskundige Kim Putters stelt dat er sprake is van een informatieparadox omdat via registratie vooral informatie verkregen wordt over dat wat er niet toe doet. Wat er wel toe doet, speelt zich af achter gesloten deuren(6). De marktwerking heeft wel tot gevolg dat de kinderpsycholoog beter let op de effectiviteit en de efficiëntie: “Ik ben me er des te meer bewust van dat ik kwaliteit moet leveren als ik wil overleven in deze jungle”.

• De marktwerking zet de werkvreugde regelmatig onder druk. De maatschappelijk werker: “Het management bemoeilijkt samenwerking met hulpverleners van andere instanties door haar visie dat wij deze collega’s moeten zien als concurrent in plaats van als partner in de zorg”. De concurrentiestrijd vindt ook daadwerkelijk plaats: “Veel professionals drukken elkaar de tent uit. Het is een gekte, met name sinds de eerstelijns psychologische zorg in het basispakket zit”. De kinderpsycholoog: “De cliënt wordt in de marktwerking een consument, die een product wil, en naar een ander gaat als het product niet aan zijn wensen voldoet. Dat gebeurt regelmatig. Daardoor wordt kwaliteit hetzelfde als klanttevredenheid. Die wijze van denken en handelen past niet in een werkveld waar vertrouwen en contact zo basaal zijn, en binnen dat contact ook soms slecht nieuws (bijvoorbeeld een slechte prognose) gebracht moet worden. Dat wringt regelmatig.”

De puberende democratie van Tonkens volop aanwezig

De huisarts: “De huisartsenposten worden platgelopen door overassertieve en eisende patiënten. Uit recent onderzoek blijkt dat 75 % van de hulpvragen niet spoedeisend is”. De maatschappelijk werkster ervaart dat in de loop der jaren de omgangsvormen van afnemend respect getuigen. Zij koppelt dat aan de marktwerking. De kinderpsycholoog: “Door de marktwerking en de talrijke hulpverleners op de lokale ‘zorgmarkt’ is onze positie kwetsbaarder, waardoor ik fouten eerder zal goedpraten”.

De moraliteit in verwarring

De huisarts stelt dat zij in haar dagelijks werk “een goede basis voor haar normatieve taak” ervaart. Maar “op de huisartsenposten tijdens diensten herken ik het probleem van de ‘tegenstrijdige opdrachten over onze normatieve taak’ wel heel erg”. De maatschappelijk werkster geeft aan dat er onder collega’s weinig over die normatieve verwarring gepraat wordt. De kinderpsycholoog stelt dat de beroepsethische code voor hem een grote steun is, overigens door de schade en schande van een klacht wijs geworden. Het valt hem op dat hulpverleners, hij zelf incluis, er veel moeite mee hebben hun nek uit te steken, bijvoorbeeld door voor kinderen schadelijke situaties indringend aan de orde te stellen. Jos van der Lans (5) is van mening dat dit ontlopen van verantwoordelijkheid een algemene tendens is onder hulpverleners.

Desorganisatie

De desorganisatie van de publieke sector is het vierde structurele probleem dat Tonkens noemt:
De maatschappelijk werkster signaleert een “wildgroei aan (de-)fusies”, vaak op de golven van de waan van de dag. De BJZ-werkster geeft aan dat “de veranderingen fors zijn. De laatste vier jaren heb ik in drie verschillende teams gezeten, met vier verschillende teamleiders en vijf verschillende gedragsdeskundigen. Dit kost heel veel tijd en het frustreert de werknemers enorm”. De maatschappelijk werkster baalt van het megasalaris van haar directeur, terwijl er moeilijk gedaan wordt over een paar nieuwe stoelen voor haar kamer. De vrijgevestigden, zoals de huisarts en de kinderpsycholoog, worden geconfronteerd met veelvuldige veranderingen in de zorgverzekeringen.

Kortom, de analyse van Tonkens wordt breed herkend, alleen de verwarring over de normatieve opdracht is niet algemeen. Gelukkig is het werken met hart en ziel niet verdwenen. De verhalen getuigen van betrokkenheid bij de cliënt / patiënt, van trots op je eigen vak en de missie van je organisatie. De BJZ-werkster: “mijn collega’s werken met hart en ziel voor de kinderen en hun gezinnen”. Het beeld dat oprijst uit de verhalen is caleidoscopisch maar zorgelijk. Het analysekader van Tonkens biedt een eerste ordening, maar vraagt natuurlijk verdere overdenking.

De oplossing

Dan worden de professionals een beetje stil. Kritiek alom, maar het schort aan goed geformuleerde alternatieven. Iedereen wil de bureaucratie beperken. De BJZ-werkster en de kinderpsycholoog kiezen voor het huisartsenmodel. De meeste professionals reppen vooral van ongehoorzaamheid en doen waar je zelf achter staat. De maatschappelijk werkster “kiest zelf waar ik mee bezig wil zijn, stukken die ik negeer, ik kies voor mijn reguliere uitvoerende werk.” Ze is ook het gesprek aangegaan met het management over de bureaucratisering, “maar het blijft gefragmenteerd”. De ZH-maatschappelijk werkster is actief in het aanzwengelen van discussies met collega’s, probeert werkwijze en beleid te beïnvloeden: “… zo hebben we het registratieformulier drastisch kunnen verkleinen en het tijdschrijven is afgeschaft”. Haar baas vindt dat ze te veel uitvoerende uren maakt, “mijn ‘productiecijfers’ zijn te hoog”, zo smaalt ze over die term. Ze trekt zich er niets van aan. De werkbegeleider van groepsleiders in de forensische psychiatrie roept op tot een houding van zelfbewustzijn en zelfkritiek. Wellicht is dit de voornaamste conclusie van alles. Jos van der Lans (5) schets het beeld van de professional die altijd al afkerig was van publieke verantwoording, de strijd aan de vergadertafel heeft verloren en nu in zijn werkkamer ondergronds in verzet is gegaan. Dat beeld wordt grosso modo bevestigd door de verhalen. Maar stille en individuele ongehoorzaamheid kan toch niet het antwoord van de professional zijn op de voortgaande invulling van het vak door managers en bestuurders, en de ideeën van ambtenaren en politici? Het wordt duidelijk dat de professional uit de kast moet komen.

Uit de kast, maar hoe?

Uit de kast, dat klinkt mooi, maar hoe? Uit bovenstaande analyse wordt duidelijk dat de professional zich rekenschap moet geven van het spanningsveld waarin zijn woorden terecht komen. Hij zal herkenbare taal moeten spreken voor zijn collega’s, dus dicht bij zijn ervaringen moeten blijven. Tegelijkertijd helpt het als hij begrijpt dat de in dit artikel geschetste ontwikkelingen een grond hebben. Het door Jos van der Lans geschetste verzet lijkt gepaard te gaan met een soort anti-denken bij professionals, een zich afzetten tegen iedereen die zich met zijn vak bemoeit. Maar zo isoleert de professional zich. Stelling nemen in een stevig en open gesprek lijkt zinvoller, of we daar nu zin in hebben of niet.

Het zal de professional in dat gesprek helpen als hij de argumenten uit de in dit artikel genoemde relevante hoeken begrijpt: de bureaucratie is er niet voor niets, procedures en regels beschermen de gelijke rechten van burgers. Marktwerking kan alleen de wind uit de zeilen genomen worden als professionals efficiëntie, kostenbeheersing en vraaggestuurd werken serieus nemen. Protocollisering en ‘informatieoverload’ wijzen op de waarde van het betrekken van de stand van de wetenschap, rechtzaken wijzen op de rechten van de cliënt, een kwalitatief goede hulpverlening en een respectvolle bejegening. Ook managers zijn er niet voor niets: wie floreert niet in een doelmatige en menswaardige organisatie? De professional die serieus genomen wil worden in het debat over de organisatie van zijn vak, doet er goed aan dit alles te beseffen.

De rol van de wetenschap

Wetenschappers kunnen professionals helpen in dit gesprek. Hun kaders zijn broodnodig, want zonder kaders wordt elk gesprek een tombola van goede bedoelingen en verwarring. Naast Tonkens en Van der Lans komen wetenschappers naar voren als Martin van Kalmthout(7). Hij beziet de DBC-systematiek als een “geavanceerde vorm van boekhouding”, die niet imponeert als wetenschappelijk. Scott Miller toont overtuigend de beperkingen van de veelgeprezen “evidence based practice” aan (8). En de socioloog Gerard Donkers merkt op dat de huidige ontwikkelingen een andersoortige professional vragen, dat er een omslag moet plaatsvinden van een objectivistische werkwijze naar een methodiek die gericht is op versterking van de zelfregulatie(9). Zo zijn we bij de inhoud van het vak beland. De organisatie en de inhoud van het vak zijn zo verweven dat er veel meer managers nodig zijn die ‘in de klei” staan of hebben gestaan. Professionals moeten zich veel meer laten gelden in de organisatorische discussie over de GGZ, maar ook willen doorgroeien naar managementfuncties. De organisatie kunnen we niet overlaten aan pure managers.

Auteur Bert Vendrik, 2009

Dit artikel verscheen in het zomernummer 2009 van “De Helling, kwartaalblad voor linkse politiek”. In bewerkte vorm verscheen het in Psychopraxis (10/2009)

Referenties

(1)”Jeugdzorg is onnodig duur”, interview met René Paas, Trouw 10.06.09
(2) www.zorggeenmarkt.nl, 060809
(3) www.deggzlaatzichhoren.nl “Waar ging het mis”, 060809
(4) Evelien Tonkens, “Bevrijd vaklui uit de bureaucratie”, deVolkskrant, 13.09.08 “Herwaardering voor Professionals, maar hoe?”, lezing ROB, 09.09.08
(5) Jos van der lans, “Ontregelen”, 2008
(6) Kim Putters, lezing 1NP-dag 21.03.09
(7) Martin van Kalmthout “Psychotherapie, wetenschap en de DBC-systematiek” in: C. van Nijnatten & G. Hutschemaekers (red.) (2008), De klinisch psycholoog als scientist practitioner, 2008
(8) www.scottdmiller.com, “Handout”: ” What works in therapy” 060809 .
(9) www.zelfregie.com, Reaktie op artikel Bert Vendrik, 060809