e kwaliteit van de gezondheidszorg wordt de laatste jaren steeds scherper beoordeeld. Het draait om vragen naar de efficiëntie en de effectiviteit van de zorg. Over die effectiviteit worden in de geestelijke gezondheidszorg dagelijks allerhande uitspraken gedaan met een air van objektiviteit. Zoals Trudy Dehue zo mooi zegt, alsof ze ‘de spreekbuis zijn van de natuur’. (1)
Het gaat om uitspraken als: “De effecten van exposure-technieken (bij angststoornissen) zijn goed: 70 tot 80 % van de patiënten vertoont sterke verbeteringen.”(2) Dergelijke uitspraken roepen vragen op:
- In hoeverre zijn effecten van interventies eigenlijk vast te stellen?
- Kunnen we bepalen waar die effecten aan toe te schrijven zijn?
- En als we het al kunnen weten is het dan wénselijk om dit te weten?
Deze vragen staan centraal in ‘Ontwerp voor veranderkundig onderzoek’, een notitie van Gerard Donkers over ‘effectonderzoek van interventies’. (3) Zijn conclusie is dat het op ‘wetenschappelijke wijze’ – empirisch analytisch – toetsen van de effecten van sociale interventies onmogelijk en onwenselijk is.
Hij doet een voorstel voor alternatief effectonderzoek waarbij de cliënt de positie heeft van subjekt in plaats van objekt.
Deze notitie van Donkers helpt mij als praktiserend psycholoog in de GGZ kritisch na te denken over bovengenoemde uitspraken over de effectiviteit van de geestelijke gezondheidszorg en daarmee over de stroom aan ‘evidence based behandelmethodieken en -technieken’.
Deze stroom komt op ons af in lezingen en bijscholingen, in vakbladen, in mails van gerenommeerde instituten, zoals het Trimbosinstituut en het Nederlands Jeugdinstituut, met zijn databank van ‘effectieve interventies’. En dan zijn er nog de ‘GGZ-Richtlijnen’ voor de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen van ADHD tot Eetstoornissen.
De stroom is voor een praktiserend psycholoog niet bij te houden. Dat is echt een probleem. Maar ik kan me ook niet vinden in de inkadering of liever het gebrek daar aan.
Zonder schroom worden uitspraken gedaan over de wezenlijke aard van mensen, hoe de psyche in elkaar zit, hoe hersenen gedrag bepalen, hoe dit alles gediagnosticeerd moet worden, wat de noodzakelijke ingrediënten zijn van een succesvolle psychologische of psychiatrische behandeling, en in welke protocollen en richtlijnen dat uitmondt. Zo zit de werkelijkheid in elkaar en niet anders.
Echter, waren niet bij uitstek de menswetenschappen doordrongen van de relativiteit van onze kennis over het bestaan?
In de woorden van Nietzsche: ‘God is dood’. (4)
Sinds de Verlichting wantrouwen we toch het bestaan van een absolute waarheid, we hebben toch God ontmaskerd?
De menswetenschappen hebben ook een lange traditie die hier op stoelt.
Binnen de gezondheidspsychologie opent menig handboek met een hoofdstuk over filosofische uitgangspunten en theoretisch model. Zie bijvoorbeeld ‘Rationeel-emotieve therapie’ van Gidia Jacobs, die Epictetus aanhaalt: ‘Het zijn niet de dingen zelf die de mensen in verwarring brengen, maar hun mening over die dingen.’(5) Neem ook het gerenommeerde Handboek Psychopathologie onder redactie van Vandereycken e.a. met een overzicht van verschillende benaderingen en hun vooronderstellingen over het belang van het leren, het driftleven, de relatie tot de omgeving e.d. (2)
Het ‘onzichtbare zichtbaar’
Deze vooronderstellingen, het perspectief en daarmee ook de eigen relativiteit, worden echter niet vertaald naar het nivo van uitspraken over wat werkt, de methodiek in de praktijk.
o ‘De RET is echter ook goed bruikbaar bij mensen die intellectueel gezien minder begaafd zijn…’ (5)
o ‘Antidepressiva leiden in 60 tot 70 % van de gevallen binnen een tot twee weken tot aanzienlijke vermindering of zelfs volledige verdwijning van de klachten.’ (2)
o ‘Een alomvattende aanpak (van obesitas) bestaat uit: deelname van ouders, meer bewegen, minder calorieën, gedragstherapie’(6)
Deze uitspraken roepen vragen op: Op basis van welk model is de klacht of het probleem gediagnosticeerd, wat zijn de uitgangspunten van dat model, hoe betrouwbaar is de diagnose, waaruit bestond de behandeling precies, wat zijn de vooronderstellingen in het behandelmodel, welke antidepressiva / gedragstherapie/RET, wie was eigenlijk de behandelaar, hoe werd het effect gemeten, wat was de effectmaat, etc.
Juist dit soort vragen blijken keer op keer bovenstaande algemene uitspraken te nuanceren, in perspectief te plaatsen, te voorzien van kontekst, te relateren en relativeren. Dan blijkt het constructieve karakter van kennis, dan wordt het ‘onzichtbare zichtbaar’ gemaakt. (7)
Een knap staaltje hiervan is te vinden bij Trudy Dehue, een Groningse wetenschapper.
De normatieve kant van de DSM
Haar betoog laat de verschuivende grenzen in de beoordeling van depressie en ADHD en de normatieve aspecten van de DSM zien. (7)
Het zichtbare constructieve karakter van kennis
Vanuit het perspectief van dit artikel is het waardevol als de klinische en gezondheidspsychologie haar wortels als sociale wetenschap meer eert, het onzichtbare zichtbaar maakt, dat moge duidelijk zijn. De psychiatrie kan daar van leren.
De eigen kennis inkaderen is een vermoeiende bezigheid. Het betekent het eigen perspectief onthullen en relativeren. Dat is riskant in deze tijden van marktwerking maar het komt ten goede aan een transparante GGZ.
Is het zwemmen tegen de stroom in? De gezondheidspsychologie is immers de laatste decennia in de ban geraakt van de psychiatrie en de neurobiologie, hardere takken van wetenschap. Denk bijvoorbeeld aan de populariteit van ´Wij zijn ons brein´ van Dick Swaab (8). Hij stelt onomwonden dat ‘het brein de geest produceert’ en ons bestaan maar een ‘werkelijk doel heeft: het bevruchten van een eicel’. Swaab besteedt geen enkele aandacht aan het constructieve karakter van zijn eigen uitspraken.
Een tweede ontwikkeling is dat de paradigmastrijd tussen gezondheidspsychologische methodieken voorbij is, de cognitieve gedragstherapie heeft ‘gewonnen’. Dit heeft de noodzaak om het eigen perspectief te expliciteren verminderd.
Voeg daarbij dat cultureel-maatschappelijk met de val van de muur en winst van het liberalisme de tijd van de grote ideologieën voorbij lijkt.
Buiten de boot is het heerlijk zwemmen
Dit gezegd zijnde is bovenstaand pleidooi voor herwaardering van filosofische en theoretische inkadering van gezondheidspsychologische kennis niet minder waardevol. Zoals Loesje dat zo mooi zegt: ‘Buiten de boot is het heerlijk zwemmen.’
Hierbij de notitie van Gerard Donkers uit ’91.
G. Donkers, ‘Ontwerp voor Veranderkundig Onderzoek’ 1991
In 2016 heeft Donkers deze notitie overdacht en bijgesteld (9). Hij omschrijft hierin een visie op sociale verandering vanuit een integratie van het sociaal technologisch perspectief, het persoonsgerichte model met haar interpretatieve invalshoek en het maatschappijkritische denken. Hulp aan mensen in hun sociale veranderingen dient in zijn optiek gericht te zijn op versterking van hun zelfregulerend vermogen. Hulpverlener en cliënt zijn beiden subject binnen een maatschappelijk krachtenveld. Deze visie heeft vergaande gevolgen voor de onderzoeksmethodologie. Vanuit een sociaalconstructieve visie gaat hij in op enkele kenmerken van veranderkundig onderzoek. Dit onderzoek combineert kennsivermeerdering met een bijdrage aan de oplossing van een praktisch sociaal probleem.
G. Donkers, ‘Interventieonderzoek, bijdrage aan de methodologie van sociale veranderkunde’ 2016
Bert Vendrik, 2016
Bronnen
1. T. Dehue, ‘Het ontbrekende stofje in het brein’, De Groene Amsterdammer, 4.2.2016
2. W. Vandereycken e.a. (red), ‘Handboek psychopathologie’, deel 1, 2 en 3, Houten, BSL,1996 / 2000 / 1999
3. G. Donkers, ‘Ontwerp voor veranderkundig onderzoek, methodologische voorstudie van het projekt ‘methodiek maatschappelijk werk’, Nijmegen, interne notitie, 1991
4. P. van Tongeren, ‘Nietzsche’, elementaire deeltjes 36, Amsterdam, AUP, 2016
5. G. Jacobs, ‘Rationeel emotieve therapie, een praktische gids voor hulpverleners’, Houten, BSL, 1998
6. H. Cladder e.a., ‘Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen’, 5e druk, Lisse, Swets en Zeitlinger, 2000
7. T. Dehue, diverse publicaties, zie www.trudydehue.nl en ‘De constructie van Trudy Dehue’ op www.ggzalswaarde.nl
8. D. Swaab, ‘Wij zijn ons brein’, 12e druk, Amsterdam, Contact, 2011
9. G. Donkers, ‘Interventieonderzoek, bijdrage aan de methdologie van sociale veranderkunde’. LESI, 2016
Gerard Donkers is doctor in de psychologie, pedagogie en sociologie. Zijn proefschrift uit ’99 handelt over de methodiek van het maatschappelijk werk, een contextuele benadering van zelfregulatie. Donkers heeft langdurig met jongeren gewerkt en is 30 jaar docent geweest aan de AVANS-hogeschool. Hij is nu auteur, onderzoeker, en als kerndocent verbonden aan het Landelijk Expertisecentrum Sociale Interventie (LESI). Ook geeft hij masterclasses in de vorm van een leerwerkplaats over ‘Zelfregie voor organisaties in transitie’ aan beleidsambtenaren in een paar gemeenten. Zie verder www.zelfregie.com