B

Bij het concurreren van hulpverleners met elkaar wordt nog maar af en toe vragen gesteld.

Welnu, de zorgaanbieders in de GGZ-markt gedragen zich regelmatig als de jonge vissen in het water van Forster Wallace. Ze werken sinds 7 jaar onder het regime van de marktordening van de GGZ. Ze gaan verschillend met de marktlogica om: soms zwemmen ze erin, met het hoofd boven water, soms gaan ze kopje onder, dreigen te verdrinken, maar ik zie hen steeds vaker duiken en ‘verwateren’, als onbewuste, aktieve participant in een algehele dynamiek. Neem bijvoorbeeld het concurreren van hulpverleners met elkaar, dat is inmiddels een geaccepteerd verschijnsel, waar nog maar af en toe vragen bij worden gesteld.

De marktwerking in de gezondheidszorg is ingevoerd in 2005, in de GGZ in 2008, zoals het beginsel van vraag en aanbod reeds decennia ons maatschappelijke water is. De marktwerking in de GGZ is bedoeld om de sector meer flexibel en vraaggestuurd te maken en om de kosten in de hand te houden.(1) Het betrof een geheel van maatregelen die veranderingen aanbracht in de positie van de verzekerde / de cliënt, van de zorgverzekeraar en van de zorgaanbieder. Zorgverzekeraars moesten meer gaan concurreren, zorgaanbieders evenzo, verzekerden en cliënten kregen meer keuzevrijheid. De marktwerking wordt wel gereguleerd, er zijn grenzen aangebracht, denk bijvoorbeeld aan acceptatieplicht en maximumtarieven.

Of de marktwerking in de GGZ aan de verwachtingen voldoet is hier niet aan de orde. Hier gaat het om een ongewenste bijwerking, namelijk de aantasting van de professionele logica door de marktlogica.

Is de GGZ-aanbieder slachtoffer binnen de marktlogica?

Met de invoering van de marktwerking in de GGZ gingen deuren open voor nieuwe aanbieders. Zo dook ook ik het water in, deed mee aan EuroPsyche, een nieuwe GGZ-instelling na 2008. EuroPsyche maakte gebruik van de ruimte voor nieuwe zorgaanbieders. 1200 zelfstandige professionals sloten zich aan, waarmee EuroPsyche in de jaren van 2008 tot 2012 in een mum van tijd uitgroeide tot een enorm bedrijf.

EuroPsyche baatte een ruime en niet eenduidige formulering in de DBC-spelregels omtrent de invulling van het ‘hoofdbehandelaarschap’ in de GGZ uit. De ‘zorgproduktie’ van EuroPsyche liep in de miljoenen, maar ze werd slecht geleid. Zo was er heel weinig aandacht voor inhoudelijke kwaliteit, noch voor burocratische zorgvuldigheid. Dat werd ook haar ondergang. De hele onderneming werd, overigens onterecht, weggezet als ‘frauduleus’ en stierf een snelle en pijnlijke dood door harde powerplay van de zorgverzekeraars. (2)

Dit zelfbeeld als slachtoffer is nog steeds wijdverbreid onder GGZ-aanbieders.

In dit proces bezag ik de professional, inclusief mezelf, als slachtoffer in de dynamiek van de marktwerking en schreef een verhaal over een oprechte therapeut die vergeefs aanklopt bij de zorgverzekeraars voor vergoeding. (3) Dit zelfbeeld als slachtoffer is nog steeds wijdverbreid onder GGZ-hulpverleners. Maar doet het recht aan de werkelijkheid?

De GGZ-aanbieder tussen verzet en aanpassing

Van Sambeek e.a.(4) stellen dat veel problemen rondom de invoering van marktwerking en DBC’s onzichtbaar blijven doordat deze binnenkamers worden opgelost. Professionals zetten zich af tegen de stelselwijziging, maar komen daar niet mee naar buiten. Daarnaast zijn professionals het marktdenken met zijn economische terminologie aan het internaliseren. Dit denken in termen van winstmaximalisatie en kostenbesparing kan echter ten koste gaan van ‘een toegewijd gebruik van gedisciplineerde kennis en vaardigheden ten dienste van de publieke zaak’. Deze ‘professionele logica’, ‘een seculiere roeping ten dienste van wat de cliënt nodig heeft (niet van wat hij wil)’, dreigt terrein te verliezen op de ‘marktlogica’.(5)

Een paar praktijkvoorbeelden

De GGZ-aanbieder als marktkoopman die zijn ‘produkten’ aanprijst, niet enkel een slachtoffer van een van boven af ingevoerd marktstelsel. Herkenbaar? In het licht van de dynamiek tussen professionele en marktlogica vallen me met name de uitspraken van professionals over de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling op. (6)

• “De behandeling is gebaseerd op evidence based richtlijnen.”
• “Uit onderzoek blijkt dat Cognitieve Gedragstherapie voor tal van psychische klachten de meest geschikte behandelvorm is. Vaak zijn mensen met slechts enkele gesprekken al geholpen.”
• “EMDR werkt erg goed bij psychotrauma’s.”
• “Met deze faalangsttraining leer je in vijf stappen hoe je met met dit soort situaties om kunt gaan”.
• “Niet altijd gaan alle klachten helemaal weg. Maar de cliënt leert ze wel beter te hanteren.”

Ik kijk het visiedocument van een GGZ-instelling in, mede geïnspireerd op uitspraken van de daarbij aangesloten professionals. (6)
Het werkveld wordt als een markt bezien. “De grootste uitdaging in de GGZ is echt ondernemen”. De GGZ wordt neergezet als markt van vraag en aanbod, de vraag is de hoeveelheid psychisch lijden en psychische stoornissen.

Is er “een opmars van geestesziekten”?

Deze wordt als omvangrijk en groeiend neergezet, gesproken wordt van “de opmars van geestesziekten”.

Het aanbod is de zorgprodukten van deze GGZ-instelling, het is een divers aanbod, van preventie en voorzorg, tot psychotherapie en E-health, met als uitgangspunten ‘blended’ en ‘matched care’.
De onderliggende visie maakt verder gewag van het streven naar zelfregie. De GGZ-professional is generalistisch, biedt ‘zorg op maat’ en is een manager van de cliënt die zijn eigen leven managet.

Dit document laat zich lezen als een slimme onderbouwing van de GGZ als onderneming, met uitspraken over een grote (zorg-)vraag, als antwoord daarop een breed palet aan eigen (zorg-)aanbod en inspelend op maatschappelijke trends als bezuinigingen en de identiteit van de moderne zelfbewuste burger.

Wat is hier eigenlijk mis mee?

Bovenstaande uitspraken staan op gespannen voet met de professionele logica. Ze lijken mede ingegeven door hun belang binnen de markt.

• Aan de ‘vraagkant’ van de GGZ-markt is er inderdaad sprake van een opmars van het aantal klachten en zorgvragen (7), maar niet van een stijging van het aantal ‘geestesziekten’ (8).

• Bovendien is de GGZ niet het enige denkbare antwoord op de stijgende zorgvraag. Zo pleit Trudy Dehue voor het waarderen van variatie, het verdragen van lijden, en voor contextualisatie, het begrijpen van de stijgende zorgvraag in zijn maatschappelijke verband. (9) Haar pleidooi wordt alleen al ondersteund door het gegeven dat in maatschappijen met grotere inkomensongelijkheid, zoals de VS en Engeland, aanzienlijk meer psychische problemen voorkomen.

• Aan de ‘aanbodkant’ is er een pleidooi voor allerlei verschillende (zorg-)produkten. Zijn die nodig? Heeft onderzoek uitgewezen dat die bonte reeks van behandelingsstrategieën A tot H binnen organisatiekaders B tot L voor doelgroepen C tot X effectief zijn?
  In de vakliteratuur heerst al jaren discussie of methodieken te onderscheiden zijn qua effectiviteit. Sommigen stellen dat er significante verschillen zijn tussen de te onderscheiden behandelingsmethodieken, van EMDR tot cognitieve gedragstherapie en experientiële therapie. De cognitieve gedragstherapie scoort het beste. (10) De verschillen zijn echter vrij klein. Anderen zien geen verschillen in effectiviteit, stellen de generale werking voorop.

Heeft de tombola aan ‘zorgprodukten’ een professionele basis?

Ook is er een stroming die stelt dat objektieve uitspraken over effectiviteit van methodieken niet mogelijk én niet wenselijk zijn, er is altijd sprake van handelende subjekten binnen een unieke historisch-maatschappelijke kontekst. (11)
Er is kortom op z’n minst gerede twijfel op zijn plaats over de professionele basis voor de tombola aan ‘zorgprodukten’.

• Hoe is de kwaliteit van het ‘zorgproduct’? Werken we volgens wetenschappelijke richtlijnen, zoals het GGZ-veld stelt? Nee, we doen een zo goed mogelijk onderbouwde poging, we werken zoals dat beroepsethisch zo mooi heet, naar ‘de richtlijnen van wetenschap én praktijk’. Dat is een uiterst essentiële toevoeging. De klinische ervaring van de behandelaar, van collega’s en de actualiteit van deze cliënt en deze behandelaar in de huidige situatie maken alles anders, de objektiverende wetenschap krijgt een bescheiden plaats, het maakt het vak boeiend, maar ook kwetsbaar en moeilijk.

• Hoe zit het met de uitspraken over de effectiviteit van de zorg, de haalbaarheid? Binnen een objektivistisch perspectief wordt gesteld dat psychologische behandeling in 80 % van de gevallen beter werkt dan geen behandeling.(12) Dat betekent dus dat het in 20 % slechter werkt. Bovendien worden niet alle gestelde doelen gehaald. In de uitspraken van professionals over hun werk wordt dit onvoldoende belicht. De ‘zaak’ wordt mooier voorgesteld dan wat terecht is.

• Tot slot: ‘zelfregie’ als kerndoel van de GGZ? Van oudsher een emancipatoir streven van onderdrukte groepen. Het is verworden tot een norm voor de individuele mens in de huidige neoliberale maatschappij. ‘Jij moet ‘het’ maken.’(13) Waar zelfregie tot norm wordt in plaats van wenkend perspectief, is bovendien sprake van een nieuwe vorm van maatschappelijke onderdrukking.

Resumerend

De GGZ zou beter floreren onder een rustiger financieringsvorm.

Professionals in de GGZ zijn in hun uitspraken over hun beroep geïnfecteerd door een perverse prikkel,de marktlogica. Van slachtoffer zijn we medespeler geworden. Hebben we dat voldoende door? Of zijn we die vis in het water van Forster Wallace? Verwarren we het paradigma van de markt met de professionele realiteit? Willen we zo veel mogelijk cliënten of willen we ons vak ten dienste van de cliënt zo goed mogelijk uitvoeren?

Willen we nog duidelijk zijn over ons beroep, over de mogelijkheden én beperkingen ervan? Of kiezen we in deze markttijden niet meer voor open bespreking van ons vak met de cliënt, met de verwijzer, met de geldschieter, in maatschappelijke kaders?

De beeldvorming van de GGZ is kwetsbaar. Ongegronde uitspraken over onze mogelijkheden scheppen verwarring in de samenleving, bij verwijzers en bij de cliënt. Deze kan niet meer vertrouwen op het woord van de GGZ-professional en komt er pas gaandeweg achter dat gouden sleutels niet bestaan.

Voeden deze mechanismen onze professionele deskundigheid en oprechte betrokkenheid bij onze cliënten? De vraag stellen is ‘m beantwoorden. Het werkveld is te kwetsbaar voor perverse prikkels. Mijn voorkeur gaat uit naar een rustige, natuurlijk kritische, lange termijn financiering van de GGZ.

Bert Vendrik, Beek, 2016

Tevens geplaatst op www.socialevraagstukken.nl en www.ggztotaal.nl

Bronnen

1. Frans van de Pol, ‘Gereguleerde marktwerking in de GGZ’ MGV, nr. 11, 2005
2. Stichting Cliënten en Therapeuten, ‘Verzekerde Zorg’, eigen beheer, 2012
3. Bert Vendrik, Een Goede Therapeut
4. Nienke van Sambeek, Evelien Tonkens & Christian Bröer, ‘Sluipend kwaliteitsverlies in de geestelijke gezondheidszorg. Professionals over de gevolgen van marktwerking.’ Beleid en Maatschappij 2011, (38)
5. Evelien Tonkens, ‘Waarom werkt marktwerking niet in de publieke sector?’2008, www.waterlandstichting.nl
6. Geen vermelding van de bronnen. Op aanvraag leverbaar. Reden: ik wil zwarte pieten vermijden, het gaat hier slechts om voorbeelden.
7. M. Veerbeek e.a., ‘GGZ in tabellen’, Trimbosinstituut, Utrecht, 2012
8. R. De Graaf, e.a. ‘De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, Nemesis-2’ Trimbos-instituut, Utrecht, 2010
9. Trudy Dehue, ‘Betere mensen, over gezondheid als keuze en koopwaar’, Augustus, A’dam, 2014
10. G. Keijsers, ‘The great psychotherapy debate: Oratie.’ Maastricht University, UM Publications, 2014
11. Gerard Donkers, ‘Ontwerp voor veranderkundig onderzoek’, Interne notitie, Nijmegen, 1991
12. Ton van Yperen, , ‘Rapport Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg’, Nederlands jeugdinstituut, 2010
13. Paul Verhaeghe, ‘Identiteit’, De Bezige Bij, Amsterdam, 2012
De tekeningen zijn van Mieke Weekers, de 2e is geïnspireerd op het ‘Psychokwartet’ van Ron van Deth.