n Balans Magazine (4/2013), het tijdschrift van Balans, de vereniging voor ouders van kinderen met een leer- of gedragsstoornis, stond het artikel ‘Gevaarlijke pillen of beter opvoeden’. De auteur, Arga Paternotte, was jarenlang voortrekster van Balans. Zij serveerde het idee van een ADHD-hype af en verdedigde medicatie als verstandig. Haar tegengeluid in een actuele discussie. Maar in hoeverre heeft ze gelijk?
Immers, de zorgkosten voor de GGZ rijzen mede door medicalisering de pan uit. Bovendien komt in mei een nieuwe versie van de DSM uit, het classificatiesysteem van psychische stoornissen. Daar is al bij voorbaat veel kritiek op: steeds meer afwijkend gedrag wordt als ‘stoornis’ gezien. Allen Frances, nota bene de voorman van de vorige versie, de DSM-IV, is inmiddels een verklaard tegenstander van het DSM-systeem en heeft er kort geleden een boek over geschreven: ‘Terug naar Normaal’. In Nederland is in 2012 een soortgelijk kritisch boek verschenen, ‘Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen’ van Laura Batstra.
Is ADHD inderdaad geen hype? Is er geen sprake van een trend waarin veel hyperaktief, impulsief en ongeconcentreerd gedrag al snel als ADHD wordt bestempeld? Wat zijn de belangen bij dergelijke diagnoses?
Een psychische stoornis, wat is dat?
Een psychische stoornis is een verzameling van gedragingen die ‘aanmerkelijke’ problemen geeft in het dagelijks funktioneren. Zonder psychiatrische of psychologische behandeling is de prognose meestal slecht. Deze omschrijving van een psychische stoornis is een afspraak, die ten grondslag ligt aan de DSM. Nu zien mijn collega’s en ik als kinderpsychologen in onze praktijk nogal wat aanmeldingen van kinderen met milde vormen van allerhande psychische problemen. Dit betreft o.a. kinderen met kenmerken van ADHD, die echter wel redelijk maar niet optimaal funktioneren. De leerkracht zegt: “Er komt niet uit wat er in zit.” Ook ouders kunnen hun klachten of zorgen hebben: “Hij vergeet voortdurend zijn spullen, ik moet 10 keer iets zeggen voor het tot hem doordringt.’ De vraag is dan of het kind een stoornis heeft. Ja, er is duidelijk een probleem, het kind of de ouders hebben last of zorg, de leerkracht ziet een kind dat zijn intelligentie niet goed te gelde kan maken. Maar is dat zodanig dat er sprake is van een psychische stoornis?
‘Aanmerkelijke’ problemen
Wat zijn die zogenaamde ‘aanmerkelijke problemen’ die bepalen of een verzameling gedragingen een psychische stoornis is? In de kinderpsychologie wordt daar ten eerste onder verstaan een geblokkeerde ontwikkeling op een van de ontwikkelingsgebieden, zoals cognitie, communicatie, spel, gedrag, beleving, zelfstandigheid, sociale omgang met gezin en vrienden. Ten tweede kunnen aanmerkelijke problemen optreden in de pedagogische bereikbaarheid thuis en op school. Daarnaast kan psychisch lijden van het kind een ‘aanmerkelijk probleem’ zijn . Als er sprake is van een psychische stoornis, dan is er ook meestal behandeling nodig. Zonder behandeling is de prognose, de verwachting, negatief.
Belangen
Deze afspraken over een psychische stoornis lijken de laatste jaren steeds minder te gelden. Er is inflatie aan het optreden. Dat heeft zijn voordelen: als een verzameling gedrag een ‘psychische stoornis’ heet, dan gaan de raderen draaien, hulpverleners verdienen er hun geld aan, de farmaceutische industrie kan zijn medicijnen slijten én de samenleving blijft buiten schot. Door gedrag als het probleem van een individu te bestempelen, wordt niet gekeken naar de rol van de omgeving. Echter, gedrag is altijd gedrag in een omgeving én beoordeeld door iemand binnen die omgeving.
Een aanzienlijk deel van het werk van een kinderpsycholoog / -psychiater hoort te gaan zitten in het uitzuiveren van enerzijds de eisen die de omgeving aan het kind stelt versus anderzijds het echte tekortschieten van het kind zelf. Dat vergt observeren, onderzoeken en analyseren. Onze maatschappij stelt veel eisen aan communicatie, sociale vaardigheden, concentratie, overzicht, impulscontrole, emotieregulatie, zelfstandigheid en eigenheid. Het is een prikkelrijke samenleving waarin rust, gezonde verveling en regelmaat minder gewoon zijn, kinderen raken overprikkeld door een veelheid aan indrukken en aktiviteiten. Tel daar bij op dat ouders vaak minder duidelijke grenzen stellen. De kwetsbare kinderen en jongeren redden het niet. Ze krijgen klachten, symptomen, de hulpverlener concludeert een ‘psychische stoornis’. Dat is een keuze waar ik me lang niet altijd in kan vinden.
De overheid speelt hierin overigens een vreemde rol: van de ene kant wil ze minder diagnoses en medicalisering. Van de andere kant zijn de regels aangescherpt en wordt zorg alleen nog vergoed als er sprake is van een ‘individuele psychische stoornis’. Op zijn hollands gezegd lijkt het er op dat hier het paard achter de wagen wordt gespannen.
Daarnaast speelt ook nog ‘The eye of the beholder’, het oog van de waarnemer: in het onderwijs en de zorg is dat meestal een vrouw. Het kind dat probleemgedrag vertoont is juist meestal een jongen. Jongens zijn vaak wild, chaotisch, impulsief, ze communiceren onvoldoende, gedragingen die minder aansluiten op de eisen van de huidige samenleving. Vrouwen zijn er vaak ‘beter’ in. De betrokken jongen wordt als ‘disfunktionerend’ beschouwd en krijgt een stempel. Of was hij beter af geweest met meer tolerantie, een vrouw die de mening van een mannelijke collega vroeg? Hier zijn zorgvuldigheid en een meervoudig perspectief gevraagd.
Wat te denken van pillen?
En hoe zit het dan met de pillen, bijvoorbeeld ADHD-medicatie. De pil is bij uitstek de bevestiging dat het kind het probleem is. Nu staat buiten kijf dat het kind geholpen dient te worden. Vaak moet daartoe wat mij betreft zowel de omgeving als het kind veranderen. Een andere opvoedingsaanpak, een rustiger gezinsritme, een andere kijk op het gedrag van het kind, minder eisen, meer tolerantie voor wilde jongetjes, zo láng het binnen de perken blijft. Zeker als het kind zich ongelukkig voelt, niet goed bereikbaar is voor ouders of leerkrachten, door de klas stuitert, dan is de pil een uitkomst, dat is duidelijk. De pil is echter ook hét symbool dat het kind moet veranderen. Daarom is het wijs om uit te kijken met de pil. Voor we het weten vergeten we de rol van de omgeving, alle goede voornemens ten spijt.
De slotsom is m.i. dat er een ongezonde trend is om problematisch gedrag van kinderen en jongeren te snel als een psychische stoornis te labelen. ADHD is daar een voorbeeld van, maar hetzelfde is te zien bij PDD en depressie. Het woord ‘hype’ doet geen recht aan de goede bedoelingen die veel mensen hebben, echter mijn voorstel is de term ‘psychische stoornis’ heel terughoudend te gebruiken. Het kan wel verstandig zijn om een kind te helpen zich aan te passen aan een ongezonde omgeving die bijvoorbeeld veel eisen stelt, maar laat het alsjeblieft duidelijk zijn dat de omgeving dan gek is en niet of niet alleen het kind.
Bovenstaande brief aan Balans leidde tot het volgende interview
Interview Balans Magazine 07.11.13
Auteur Bert Vendrik 2013