B

Zij staat gelukkig meer dan vroeger open voor verrijking vanuit andere stromingen zoals de experiëntiële therapie. Illustratief hiervoor zijn de MBCT, de Mindfulness Based Cognitive Therapy en de Schematherapie. In dit bewegende veld heeft de systeemtherapie een aparte plaats.
Met de dominantie van de CGT gaat een tweede vakinhoudelijke beweging gepaard, namelijk de toestroom aan protocollen op methodisch vlak. Er lijkt haast geen probleemveld of een of meerdere, beter of minder goed getoetste handelingsprotocollen zijn voorradig voor de diagnostiek en behandeling. De langerdurende persoonsgerichte psychotherapie, met haar nadruk op relatievorming en het therapeutisch proces, staat onder druk. Maar daarover elders meer, zie o.a. www.martinvankalmthout.nl

Cognitieve Gedragstherapie en de praktijk

Deze vakinhoudelijke bewegingen bezie ik als praktiserend psycholoog in de ggz met de nodige skepsis. Voor praktiserend psychologen in de gezondheidszorg is het pakket aan methodische uitgangspunten van de ‘Cognitieve Gedragstherapie al dan niet met Verrijking’ teneinde cliënten met hun diversiteit aan psychische klachten te helpen, concreet en duidelijk, maar in belangrijke mate ook onbevredigend. De stroom protocollen komt me onzinnig over, deze maakt een bureaucratische indruk en lijkt gestoeld op een niet-onderbouwd gebrek aan vertrouwen in een meer generalistische benadering van problemen. Bovendien komen we in de praktijk van de gezondheidszorg clienten tegen met een scala aan klachten die vaak verband houden met factoren in de omgeving, hetzij een moeilijke gezinssituatie, een veeleisende ouder, een overvolle klas op school, gepest worden door buurtgenootjes, of als volwassene op het werk, werkloosheid, etc. In de klassieke psychologie wordt dit benoemd als ‘stressfactoren’ (DSM), een betekenisvolle omgeving die met beloning en straf reageert op gedrag (CGT), danwel het realiteitsprincipe / het überich (psychoanalyse). De wijze waarop omgevingsfactoren betrokken worden bij beeldvorming en interventie doet onvoldoende recht aan de dynamische twee-eenheid van persoon en omgeving en dat leidt tot onderschatting van de omgevingsfactor in de psychologische praktijk.

Het werk van Gerard Donkers

Deze vakinhoudelijke overwegingen wil ik dit artikel spiegelen aan enkele hoofdlijnen van het werk van Gerard Donkers, sociale interventiewetenschapper te Nijmegen. Eerst volgt een korte weergave van een van zijn belangrijkste boeken, ‘Grondslagen van veranderen’ (2010), en daarna enige opmerkingen over de waarde van zijn gedachtegoed voor praktiserend psychologen in de gezondheidszorg.

Donkers zet in genoemd boek een theoretisch en methodisch kader over verandering van ‘individuen, groepen, organisaties en samenlevingsverbanden’ neer. Hij bouwt voort op een reeks van eerdere publicaties waaronder zijn proefschrift uit 1999 over de methodiek van het maatschappelijk werk.
Zie www.zelfregie.com

Donkers vertrekt vanuit een sociaal-constructieve visie op mens en samenleving: mensen construeren hun eigen werkelijkheid en handelen op basis van die constructie. Hij beschrijft sociale verandering als een proces van zelfregulatie van de eenheid van verandering. Dit omvat enerzijds sturing en anderzijds afstemming op zichzelf en de omgeving. Immers, mensen zijn enerzijds bezig om zichzelf en hun omgeving naar hun hand te zetten, anderzijds stemmen ze zich af op dat wat ze niet willen of kunnen veranderen. Dit proces van zelfregulatie vindt dus ook intrapsychisch plaats tussen de verschillende delen van het zelf. Enerzijds stemt een persoon zich af op een gegeven materiële of psychische eigenschap, bijvoorbeeld een gebrek aan financiën, aan sociaal inzicht, aan een depressieve inslag etc., anderzijds kan de persoon dat proberen te veranderen.

Zelfregulatie

Het proces van zelfregulatie wordt uitgewerkt in drie hoofdbenaderingen:

• het cognitief handelen, met als werkveld het gedrag,
• het intrapersoonlijk handelen met als werkveld de persoon,
• het sociale handelen met als werkveld de verhouding tot de omgeving.

Donkers sluit hierbij in belangrijke mate aan op in de gezondheidspsychologie vigerende hoofdbenaderingen van de cognitieve en gedragstherapie alsmede de rogeriaanse school. De sociale benadering van Donkers is in de psychologie enigszins geworteld in de systeemtherapie, maar omvat bij hem een breder perspectief en handelingskader.

Basiscompetenties

Elke hoofdbenadering wordt geconcretiseerd in drie basiscompetenties. Hierbij een paar voorbeelden:

• Een basiscompetentie binnen het cognitieve handelen is ‘adequate inschatting van situaties en de eigen invloed daarin’. Dit is een goed voorbeeld van de denkwijze van Donkers waarbij zowel de sturende als afstemmende component van zelfregulatie zichtbaar wordt: wat zijn mijn mogelijkheden tot sturing en waar bots ik op een situatie of eigenschap in mezelf, op welke ik mij vooral moet afstemmen?
• Een voorbeeld van een basiscompetentie in de ‘persoonlijke hoofdbenadering’ is het ‘erkennen van gevoelens en behoeften’. Voor Donkers is de individuele mens steeds het vertrekpunt, ook in groepen en organisaties.
• Een voorbeeld van een basiscompetentie in de ‘sociale hoofdbenadering’ is ‘structuur- en positiebeïnvloeding’. Deze competentie komt het dichts bij het aloude adagium van de kritische psychologie die psychisch leed koppelt aan maatschappelijke omstandigheden.

Bouwstenen van de methodiek

De aldus opgebouwde methodiek bestaat uit zes bouwstenen, waarvan ik er hier vier geef:

• “Het centrale concept is de ‘versterking van het zelfregulerend vermogen’;
• De verstrengeling van drie hoofdbenaderingen;
• Een reflectiemodel met negen basiscompetenties;
• Een flexibele persoonsgebonden benadering.”( p. 245)

Zelfregulatie is niet alleen een omschrijving van sociale veranderingsprocessen, maar ook een norm in de visie van Donkers. Hiermee neemt hij weloverwogen stelling op waardenivo in het veld van sociale arbeid. Hij beroept zich niet enkel op technologische argumenten (wat werkt en wat werkt niet). Deze stellingname past in zijn eigen constructieve benadering, waarin verantwoording afleggen over de eigen constructie van de werkelijkheid essentieel is voor een gelijkwaardige verhouding met de ander.

Een integratieve ‘psycho-sociale’ benadering

Het boek was voor mij als praktiserend psycholoog in de gezondheidszorg een lastige denkwijze, welke ik me gaandeweg eigen maakte. Het is een integratieve benadering, weliswaar geplaatst in een eigen kader, maar er wordt aangesloten op bestaande stromingen. Dat is van belang, want terug naar de
stammenstrijd van de 20e eeuw is niet wijs. Voor psychologen is van belang dat er ruimte is voor de sociale benadering. In de gezondheidspsychologie is dat een ondergeschoven kindje. De stromingen in de zeventiger jaren van de vorige eeuw zoals de politiserende hulpverlening en de democratische psychiatrie waren sociaal geïnspireerd, maar hadden een theoretisch wankel verhaal over de verhouding individu-omgeving en in dat centrale opzicht een onduidelijke handelingspraktijk. (A. Vendrik, ‘Psychische nood in zijn maatschappelijke kontekst’, 1984) Het hier gepresenteerde kader met zelfregulatie als centraal
concept, de dynamiek van sturing en afstemming, geeft meer grip op de verhouding individu-omgeving. Donkers werkt dit consequent uit naar het praktisch handelen. Dat levert het nodige op. Zo komt hij tot behartenswaardige uitspraken over het omgaan met ‘interculturaliteit’ en over de beïnvloeding van structuur- en positie, juist binnen de relatie van cliënt en zorgverlener. Hij ziet de cultuur van de cliënt enerzijds als een eigenschap waar de hulpverlener zich op dient af te stemmen, en anderzijds zowel de client als de hulpverlener sturende mogelijkheden in hebben. Net als de client is de hulpverlener een zelfregulerend subject in een omgeving.

Zin en onzin van protocollen

Ten tweede neemt Donkers stelling in de discussie over de waarde van protocollen. Hierin gaat hij m.i. vrij ver. Met als uitgangspunt de eigen constructie van de client en de per definitie betrekkelijke waarde van het construct van de zorgverlener kan het protocol geen onafhankelijke constructie bieden. Elke structuur mag enkel globaal en inspirerend zijn, mag niet ontaarden in strakke richtlijnen, vandaar de ondertitel ‘methodiek zonder keurslijf’. Echter, de door hem gepresenteerde casusbeschrijvingen uit het maatschappelijk werk, o.a. op p. 179, vertonen weinig vakmatige constructies. Mijn vraag is derhalve wat de eigen waarde is van een methodiek, eventueel uitgewerkt in een protocol, als systematisch opgezet en getoetst construct van de werkelijkheid. Desalniettemin is zijn standpunt over en verzet tegen protocollen waardevol en consequent. Als psychologen kunnen wij wat leren van de verwante werksoort van het maatschappelijk werk, zeker waar zij een traditie hebben om de omgevingsfactoren meer boven water te houden. De benadering van Donkers biedt daarbij een theoretisch concept dat de verhouding individu-omgeving omschrijft.

Is een psycholoog ‘gedoemd’ te individualiseren?

Dehue betoogde onlangs in een lezing dat psychologen weinig begrijpen van het in een context plaatsen van problemen. Zij stelde dat psychologische behandeling en psychotherapie welhaast per definitie daar haaks op staan. (Dehue, 2013) Daar kan Donkers zich niet in vinden. Zelfs de CGT doet zij tekort. Nu zal niet elke psycholoog de mening van Donkers delen. Welke psycholoog uit de mainstream van de huidige psychologie wil de handschoen opnemen en een vlammend betoog schrijven om te onderbouwen dat voor de gezondheidspsychologie de individualiserende benadering een goede keuze is, dat wij ons als psychologen niet moeten inlaten met sociale benaderingen. Mogelijk geeft Donkers zelf munitie voor zo’n betoog, immers bij hem is de mens geen slachtoffer van de omstandigheden, maar altijd een persoon die aangesproken kan en dient te worden op sturing en afstemming. In die zin past zijn methodiek in het moderne tijdsgewricht.

Auteur: Bert Vendrik 2014

Referenties

• M. van Kalmthout, Psychotherapie in de eenentwinstigste eeuw, Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 51, 2013/2.
• G. Donkers, Grondslagen van veranderen. Naar een methodiek zonder keurslijf,Den Haag 2010
• T. Dehue, lezing Radboud Universiteit 190613
• A. Vendrik, Psychische Nood in zijn maatschappelijke kontekst, Nijmegen, 1984