B

Naast ZZPers zijn er varianten die hier sterk op lijken. Zo heeft ondergetekende sinds vijftien jaar samen met twee collega’s een Psychologenpraktijk voor kinderen, jongeren, ouders en jongvolwassenen met lichte en middelzware psychische problemen. De vorm is een ‘kostenmaatschap’.
De GGZ is als werkveld stevig in beweging, zowel aan de vraagkant, de potentiële cliënt, als aan de aanbodkant, de zorgaanbieder. Dat gevoegd bij de revival van het vrije ondernemerschap levert genoeg reden voor een deels onderbouwde, deels subjektieve doorkijk in de praktijk van de ZZPer in de GGZ.

De motivatie van de ZZPer: geen “Goeie ’s-morgens juffrouw Jannie”

In het karakteriseren van de ZZPer valt als eerste hun motivatie op, die oogt sterk. De zielloze kantoorgroet van Jiskefet zal waarschijnlijk zelden van een ZZPer te horen zijn. Het valt zonder meer op dat ZZPers in de GGZ vaak enthousiaste en gedreven mensen zijn. De variatie is breed: de een is Eerstelijns- of Klinisch Psycholoog, de ander is Vaktherapeut (Muziek-, Drama-, Dans-, Creatief of Psychomotorisch therapeut) danwel Systeem- of Adem- en Ontspanningstherapeut. De werksituaties en –constructies verschillen: de een werkt alleen of zit in een pand met een collega, de ander heeft twee dagen een vast dienstverband. Zo zit ondergetekende in een maatschap waarin de kosten gedeeld worden met organisatorische afspraken en regelmatige intervisie.
Zeker sinds de marktwerking zijn intrede heeft gedaan, de vergoedingsmogelijkheden in de zorgverzekering zijn verruimd en allerhande netwerkorganisaties zich aan het manifesteren zijn, lijkt het aantal ZZPers in de GGZ toegenomen. Hun “markt” oogt levendig. ZZPers maken de indruk de gelegenheid te baat te nemen hun beroep in te richten naar eigen inzicht en wens: dramatherapie voor kinderen, mindfulnessgroepen voor depressieve volwassenen, en de psychiater wil niet alleen cliënten voor medicatie maar ook toekomen aan inzichtgevende psychotherapie. “Ik doe mijn ding, héerlijk!” zegt koning burger. De ZZPer past in dit tijdsgewricht. Zelfstandig ondernemen is in, dat is ook te zien op de website van de beroepsvereniging van psychologen, het NIP: “Ondernemerschap in de zorg gaat over initiatief en durf, over creativiteit en inspiratie, over het realiseren van dromen, over eigen baas zijn en zelf de kwaliteit van je product kunnen bepalen. Het NIP organiseert een tweedaagse masterclass op…..”. Wat 40 jaar geleden verdacht was, is nu de realisatie van je dromen.

De vraag naar ZZP-ers

Is er vraag naar al die ZZPers? Daar lijkt het op. Voor zover mij bekend zijn er weinig ZZPers zonder een wachtlijst. In onze Psychologenpraktijk verwijzen we het merendeel van de aanmeldingen noodgedwongen door. ZZPers hebben daarbij de luxe dat zij hun wachtlijst kunnen beperken. Wij hebben gekozen voor maximaal drie maanden. De grote instellingen, het Bureau Jeugdzorg, de RIAGG, de psychiatrische polikliniek hebben die luxe niet, hun wachtlijst kan de pan uit rijzen. De problemen en hulpvragen zijn overstelpend. Dat is te zien in de landelijke cijfers: over de afgelopen 12 maanden had 18,0 % van de volwassenen een As I psychische aandoening en maakte 11,4% vanwege genoemde aandoening gebruik van enigerlei zorgvoorziening. (De Graaf, Nemesis-2, 2010) De verwachting is bovendien dat de vraag naar zorg in de GGZ de komende jaren blijft groeien.(Klink, 2008) Daarbij valt mij op dat er steeds lichtere problemen worden aangemeld: een stil peutertje van 3 jaar, zou die geen speltherapie moeten hebben? Een jongen van 9 die vaak afgeleid is in de klas, zijn cijfers zijn goed, maar zou hij niet beter kunnen, zou er sprake zijn van ADD? De hulpvragen nemen toe, maar Nemesis-2 laat zien dat de problemen de laatste 15 jaar niet toegenomen zijn. Er lijkt met name sprake van verlaging van de drempel van probleembesef en diagnostisering. Met betrekking tot de autistiforme stoornissen is dit een van de conclusies van de Gezondheidsraad (2009). Men leze ook de Depressie-epidemie van Trudy Dehue (2008).

Wat biedt de ZZPer?

Waar er zoveel vraag is, is het schrijnend dat de GGZ als geheel haar zaakjes niet goed op orde heeft. In de praktijk merken ik en mijn collega’s dat dag in dag uit: in de institutionele zorg de eindeloze wachtlijsten, ook áchter de voordeur dus gaande het traject, stroperige procedures, en wisselingen van contactpersonen. De zorg als geheel is een hutspot met een volstrekte wirwar in het hulpaanbod. René Paas vergeleek in zijn rapportage de organisatie van de Jeugdzorg met een bord spaghetti (Trouw, 10.06.09).
Zorgaanbieders concurreren bovendien met elkaar in een vrije markt. Dat leidt naar mijn waarneming tot onderling wantrouwen en overspannen uitspraken over de werkzaamheid van de eigen methodieken. Dat werkt niet lekker.
“Big is beautiful”, constateerde Olthof (2001). Hij doelde op de schaalvergroting en centralisatie in de institutionele GGZ, welke sinds enige decennia aan de gang was en nog is. Maar is dit proces doorgeschoten? Wat heeft de ZZPer als onderdeel van diezelfde GGZ in concreto te bieden? Is kleinschaligheid een deel van de oplossing? Zijn ZZPers zoals dat heet “effectief en efficiënt”, bieden zij goede zorg voor een goede prijs, zijn zij een zegen voor de GGZ? Wat zijn hun sterke en zwakke kanten?

Kwaliteit

ZZPers zijn in ieder geval sterk in een paar basale mechanismen: naast hun motivatie zijn dat het proces van hulpverlening en de “nabijheidsfactor”.

• Het proces van hulpverlening bij de ZZPer is helder: de cliënt meldt zich aan, krijgt meestal vrij precies te horen wat de wachttijd is, het intakegesprek vindt plaats, er volgt mogelijk onderzoek, waarna de behandeling begint. Dit eenvoudige en duidelijke proces is voor de cliënt belangrijk. Geen wachttijden tussen intake en onderzoek, onderzoek en behandeling, behandeling en andere behandeling. Geen wisseling van hulpverlener, je verhaal feitelijk opnieuw moeten vertellen. Menig cliënt die ik naar Bureau Jeugdzorg (BJZ) heb doorverwezen raakt zeer ontmoedigd en gedemoraliseerd van de eindeloze wachttijden en procedures gedurende het traject. Daarmee is niets ten nadele gezegd van de individuele BJZ-werker, ze zijn positief en betrokken, maar ze zitten vast in een systeem dat indicatiestelling, onderzoek en allerhande vormen van behandeling en begeleiding in verschillende handen legt.
  Dit systeem van BJZ, dat ook gehanteerd wordt bij de tweedelijns GGZ-instellingen is er echter niet voor niets. Het ene probleem is het andere niet, de inzet van hulpverleners met een specifieke deskundigheid en onderling overleg is hierdoor mogelijk. Maar dit middel, de zogenaamde “multidisciplinaire aanpak”, lijkt veel erger dan de kwaal. Daarom hebben we in onze groepspraktijk bewust gekozen voor een vaste hulpverlener van begin tot eind, wisseling geschiedt alleen bij uitzondering. Het proces van hulp is essentieel, de methodiek speelt 2e viool. Wel betrekken we regelmatig een vaktherapeut of psychiater bij de behandeling en winnen soms advies in bij een hulpverlener met een specialistische deskundigheid.
  De laatste 20 jaar neemt het aantal methodieken in de GGZ hand over hand toe. Het lijkt of elk probleem alleen verantwoord behandeld wordt met een specifieke methodiek. Als ZZPer wordt je daar een beetje zenuwachtig van. Wat bied ik wel, wat niet? Bied ik bij een specifieke problematiek wel de best mogelijke behandeling? Het is een beroepsethische eis. Een omvangrijke GGZ-instelling heeft hierin meer mogelijkheden. Het vaste hulpverlenersmodel van de ZZPers krijgt gelukkig steun uit onderzoek: specifieke methodieken vormen maar 15 % van het therapieresultaat en hebben globaal een gelijke werkzaamheid (Miller, 2008).
• De “nabijheidsfactor” is eveneens een sterk punt van de ZZPer. De ZZPer in de GGZ zit vaak jarenlang op dezelfde plek, wordt met name in kleinere steden een bekende in de lokale gemeenschap. Mijn collega’s en ik krijgen regelmatig meerdere leden uit een gezin of uit de straat als cliënt, de een na de ander, jaar na jaar.
  Een aantal ZZPers, o.a. de eerstelijnspsychologen, heeft een 24-uurs bereikbaarheid via een regelmatig af te luisteren voice mail. Een paar keer per jaar loopt de spanning bij een client zo hoog op dat ik diegene zelfs mijn privénummer geef. Dat levert soms een inbreuk op zaterdagavond op. De muren van de ZZPer zijn dun, soms erg dun. Het is een kunst ze goed te bewaken. Dunne muren zijn mijns inziens in ieder geval goed voor het vertrouwen van de cliënt in de therapeutische relatie. Cliënten voelen dat de hulpverlener zich hun lot aantrekt. Veel clienten spreken hun waardering uit voor de bejegening en betrokkenheid. Hiermee is verre van gezegd dat een werker in de institutionele GGZ niet betrouwbaar of betrokken kan zijn, maar het systeem maakt het hen moeilijker.

De plaats van de ZZPer in de GGZ

Is de ZZPer enkel de eerste tree of ook een alternatief voor de zorg van de institutionele GGZ? De vele verschillen maken een algemene uitspraak moeilijk. In de praktijk zijn beide varianten aan te treffen: zo zijn sommigen eerstelijnspsycholoog of ze stellen zich zo op. Ze bieden een weinig stigmatiserende, kortdurende behandeling van lichtere problematiek. Anderen willen een alternatief zijn voor de institutionele ambulante GGZ, bieden ook langerdurende behandeling van complexe problematiek. Er zijn nogal wat cliënten die niet terecht willen komen in het institutionele circuit. Maar buiten kijf staat dat de grote broers, Bureau Jeugdzorg, de Riagg’s en de Poli Psychiatrie nodig zijn voor diagnostiek en behandeling van zware en complexe problematiek, voor crisisopvang, voor sociale psychiatrie, voor intensieve zorg.
Nu heeft het kabinet besloten het aantal uit de basisverzekering vergoede eerstelijnsconsulten van acht terug te brengen naar vijf. De zorgaanbieders van eerstelijnspsychologische hulp, een belangrijk deel van de ZZPers, zullen er fiks onder lijden, de wachtlijsten van hun grote broers zullen dichtslibben. We wachten op het volgende Kamerdebat: “Heeft de minister dit niet zien aankomen?”

Kwaliteitscontrole, is het bij de slager beter geregeld?

Sinds 1996 zit onze maatschap van Psychologen in Beuningen, Gld. Al die jaren declareren wij onze onderzoeken en behandelingen bij zorgverzekeraars, bij CZ, Achmea en anderen. In die 15 jaar is er noch een vertegenwoordiger van de zorgverzekeraar op bezoek geweest, noch iemand van de overheid of van de beroepsvereniging, die onze praktijkvoering wil checken. Op zijn minst opvallend.
Kwaliteitscontrole, het vindt wel plaats, maar zo diepgravend is dat niet. De zorgverzekeraar stelt vragen en gelooft ons op ons woord. De beroepsvereniging verlengt de registratie als we wat formulieren inleveren met intervisieverslagen, bijscholingscertificaten, aantoonbare recente werkervaring. De overheid heeft via de wet BIG (Beroepen Individuele Gezondheidszorg) een eigen registratiesysteem, waarvoor herregistratie ingevoerd gaat worden. De huisarts als verwijzer gaat af op onze rapportages, het verhaal van cliënten en een indruk van ons aan de telefoon. En de cliënt, die stemt met zijn voeten, blijft of gaat weg, dient heel zelden een klacht in en verspreidt zijn mening in de buurt.
Registratiesystemen komen niet verder dan de opervlakte. De beste controle is intervisie en visitatie. Veel ZZPers doen aan intervisie. Daarnaast verrijzen gelukkig her en der, ook onder de vleugels van het NIP, visitatiesystemen: een onafhankelijke vakgenoot die op bezoek komt en opening van dossiers en boeken vraagt, een stevige ondervraging.
Maar hulpverleners houden niet van kwaliteitscontrole. Altijd weer hoor ik het argument van ‘professionele autonomie’, vaak te vertalen als: ‘wat goed is, dat maak ik zelf wel uit.’

De spreekwoordelijke duizendpoot

De ZZPer mag het niet alleen doen, hij móet het ook alleen doen. Dat is een uitgesproken kwetsbare kant van de ZZPer die vele vormen aan kan nemen. Denk aan het vinden van een waarnemer bij ziekte, maar ook aan de ingewikkeldheid van het werk, de grote hoeveelheid specifieke deskundigheid op zowel vakinhoudelijke als praktische terreinen die nodig is: een model behandelovereenkomst opstellen, welke informatie dient een cliënt te krijgen over zijn rechtspositie, een klachtenprocedure vorm geven, een goed digitaal dossiersysteem opzetten, je onderneming vorm geven, een folder maken, een declaratiesysteem installeren, alweer een nieuw declaratiesysteem installeren en de gegevens veilig overzetten, email beveiligd verzenden of de WC ontstoppen, want een onderhoudsdienst is er niet. Een institutionele behandelaar is van het overgrote deel van deze vragen gevrijwaard. Een aantal ZZPers heeft enige steun aan een kwaliteitshandboek van hun beroepsvereniging, velen niet. De overheid helpt nauwelijks.
De kwaliteit van al die in autonomie uitgevoerde handelingen maakt niet altijd vrolijk. Zo tref ik bij ZZPers niet vaak een goede folder voor de client over diens rechten en plichten aan, en zelden een goede behandelovereenkomst. De institutionele zorg lijkt dat beter geregeld te hebben.
En wat moet je doen als je als behandelaar een klacht aan je broek krijgt? Dat laatste overkwam mij 7 jaar geleden. Ik had stom genoeg geen Rechtsbijstandverzekering, stond er alleen voor, kreeg gelukkig hulp van mijn collega en van een dure advocate. Ze adviseerde me ook nog verkeerd en tezamen met mijn eigen gebrek aan inzicht kwam me dat op een tuchtrechtelijke maatregel te staan. Geen automatische juridische steun zoals bij een instelling, alhoewel dat ook verkeerd kan uitpakken. De muren van de praktijk van een ZZPer zijn dun.

Vakman en koopman

Een ander pootje van de duizendpoot zijn de rollen Vakman en Koopman. Nogal wat ZZPers geven weinig aandacht aan hun koopmanspositie. Sommigen knipperen al met de ogen als je het noemt. “Ja, ik kies voor de inhoud van het werk, met declareren en boekhouden héb ik niet zo veel.” Ze komen niet verder dan de achterkant van hun sigarendoosje. Kijken naar vraag en aanbod, een break-even berekening maken (minimale omzet om uit de kosten te springen), een idee over PR, scheiding van privé- en zaakgelden, het is allerminst gemeengoed.
Maar wat ik zie zijn ZZPers wél een verstandige investering voor de overheid.
Ze leveren een behoorlijke portie werk tegen een nette prijs. Voor een consult van een eerstelijnspsycholoog betaalt de zorgverzekering rond de € 80,- ,bij een vrijgevestigde psychotherapeut iets meer.
Maar wat wil je ook: ZZPers hebben meestal geen administratieve kracht, poetsen nogal eens zelf en doen zelf de boekhouding. Het inkomen is niet slecht. Een paar mij bekende voorbeelden van een Gezondheidszorgpsycholoog en een vaktherapeute komen op €45.000,- en €32.000,- , beiden netto voor 4 dagen. Marktconform? Snelle sommetjes leren dat dat meevalt, voor de vaktherapeute schiet het pensioen er bij in. O ja, een góede en betaalbare arbeidsongeschiktheidsverzekering? Vergeet het.
Is de institutionele GGZ duurder? Eerder dacht ik van wel, maar een nadere zoektocht toont dat vergelijkingen moeilijk zijn, want de geleverde zorg verschilt aanzienlijk. Het overdenken van de baten in de vorm van de geleverde zorg en de werknemersaspecten zoals de arbeissatisfactie versus de kosten van beide organisatievormen is uiterst zinnig in deze tijd van bezuiningingen en “zorgwekkend” oplopende zorgkosten.

Status

Nou, dat mag wel beter, maar gaandeweg kan je beter bekend komen te staan. Vertrouwen komt te voet en gaat te paard, dat is mijn ervaring. Een slecht “cliëntenverhaal” bij de huisarts moet je onmiddellijk tackelen, niet tegenspreken, maar gewoon integer je eigen verhaal er naast zetten. In de samenwerking met externe instanties blijkt vaak je lage status als ZZPer. Niet leuk, maar wel begrijpelijk, want er is veel kwaliteitsverschil op de markt, en de ander weet niet met wie ze van doen hebben. De markt lijkt soms zo op hol geslagen dat kwaliteit niet meer gewaarborgd is. Zeker in de “niet-vergoede sector” zijn allerhande methodieken en technieken met bijbehorende hooggespannen verwachtingenwekkende teksten te bespeuren . “In 10 sessies Speltherapie is uw kind meestal van zijn problemen af.” “Magnetische hersenstimulatie bij depressie”. Is de kwaliteit goed? De cliënt ziet door de bomen het bos niet meer, ik vaak ook niet. Het aloude wanvertrouwen van mensen in de wereld van psychologie en psychotherapie wordt er zo niet beter op. Had in 2001 nog 28 % van de Nederlanders “veel vertrouwen” in de GGZ, in 2008 was dat gedaald naar 20 % (Rapportage ‘Kosten en Kwaliteit’, 2010).

Slot

ZZPers in de GGZ: Zegen en kwetsbaar, kans én risico. Het elan van de ZZPers, hun nabijheid en verantwoordelijkheidsgevoel naar cliënten toe is verfrissend en mooi om te zien. Sterk zijn ze in de eenvoud van hun procesmatig werken. Het ondernemerschap van de ZZPer, het regelen van allerhande randvoorwaarden en het openstaan voor kwaliteitscontrole zijn zwak. Laten ZZPers zich ter harte nemen dat verantwoording afleggen van hun besteding van publiek geld er bij hoort. De zorgverzekeraars en de overheid mogen beter hun best doen: een slanke en voorál eenvormige burocratie en veel betere ondersteuning. De kwaliteitscontrole moet indringender: stevige intervisie en inhoudelijke visitatie moeten verplicht worden op basis van eenvoudige algemene kwaliteitsregels.
Zijn ZZPers de oplossing voor een aantal problemen in de GGZ? Dat gaat me te ver, maar kleinschalig werken heeft belangrijke voordelen, de aard van het werk vraagt dunne muren en een persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel van de hulpverlener. De GGZ kan veel leren van de ZZPer. Maar laten de ZZPers op hun beurt beseffen dat ze enkel kunnen bestaan als broer van de institutionele zorg.

Dank aan Berrie Gerrits, Frans kampshoff, Mieke Weekers en Erica Meijers voor hun kritische opmerkingen.
Dit artikel verscheen in De Helling, kwartaalblad voor linkse politiek, zomer 2011, en in bewerkte vorm in GZ-Psychologie, 12/2011

Auteur: Bert Vendrik 2011

Referenties

Dehue, T ‘De Depressie-epidemie’, Augustus, A’dam, 2008
Klink, A., ‘Toenemende hulpvraag uitdaging voor GGZ’ Toespraak 17012008 www.rijksoverheid.nl Ingezien op 10.04.11
Miller, S. ‘Supershrinks’, in: Psychotherapy in Australia, 2008
Olthof, D. ‘Tussen Servet en Tafellaken, op zoek naar de optimale schaal voor een Zorgorganisatie’ KUB, Tilburg, 2001
De Graaf, R. e.a. ‘De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, Nemesis-2’ Trimbos-instituut, Utrecht, 2010
Gezondheidsraad ‘Autismespectrumstoornissen, een leven lang anders’ , Den Haag 2009
Paas, R. ’Jeugdzorg is onnodig duur’, Trouw 10.06.09
Plexus en BKB ‘Kosten en kwaliteit’, 2010, Projekt ‘Werken aan de zorg’